作者：广东省中医院骨科     杨美平

随着双膦酸盐类药物在骨质疏松症患者中广泛应用，与之相关的疾病——非典型股骨骨折（AFF）也逐渐引起临床医师的关注。区别于典型股骨干骨折，AFF被认为是应力性骨折或不完全骨折，一般由低能量损伤所致，甚至无明显外伤；不同于典型的股骨颈、转子间骨折，AFF发生于股骨转子下至股骨髁上，并具有前驱痛、骨折线横形或短斜形、骨折端局部骨膜反应及外侧骨皮质增厚等临床特点。一旦发生AFF，应尽早采取髓内钉内固定术等进行坚强固定，以促进骨折愈合，防止骨不连。本研究拟报道广州省中医院收治的2例AFF患者的临床资料。本研究经广东省中医院伦理委员会审批通过（G2025-47），所有患者均豁免知情同意。

临床资料

病例1，女，66岁，2019年3月因“跌倒致右大腿肿痛畸形、活动受限4小时”入院。查体：右侧大腿前方压痛（+），肿胀明显，外旋畸形，纵轴叩击痛（+）。既往史：间断服用双膦酸盐类药物6年。术前骨盆正位X线片示：右侧股骨干上段骨折，外侧骨皮质增厚；左侧股骨干未见明显骨折线，外侧骨皮质增厚，见图1A。双光子骨密度或双能骨密度检测示：腰椎T值为0.2，左髋部T值为-1.2。完善相关检查后行右侧股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术，术中使用直径12mm扩髓钻扩髓，插入直径11mm、长340mm的髓内钉，远端拧入2枚锁定螺钉，近端拧入1枚锁定螺钉，术后复查见图1B。术后3个月复查X线片示右侧股骨骨折端肥大，周围骨痂生长，骨折线较术前模糊，见图1C。2021年4月因“跌倒致左大腿肿痛畸形、活动受限4小时”再次入院。查体：左侧大腿前方压痛（+），肿胀明显，患肢外旋畸形，纵轴叩击痛（+）。骨盆正位X线片示：左侧股骨上段骨折，外侧骨皮质增厚；右股骨骨折内固定术后改变，骨折端已骨性愈合，见图1D。完善相关检查后行左侧股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术，术中使用直径12mm扩髓钻扩髓，插入直径11mm、长320mm的髓内钉，远端拧入2枚锁定螺钉，近端拧入1枚锁定螺钉。术后主诉左侧大腿切口疼痛，股骨中下段少许疼痛，活动时加重。复查X线片示：左侧股骨髓内钉内固定术后，股骨远端（内固定末端）再骨折，见图1E。二次手术更换为370mm髓内钉，远端拧入锁定螺钉，近端拧入滑动螺钉；在骨折端放置9孔锁定接骨板，远端拧入1枚锁定螺钉，近端拧入2枚锁定螺钉。二次手术后复查见图1F。二次手术后5个月复查X线片示左侧股骨骨折端骨痂生长，骨折线模糊，见图1G。二次手术后13个月复查X线片示左侧股骨骨折愈合，见图1H。

病例2，女，78岁，2021年5月因“跌倒致左侧大腿疼痛伴活动受限1日”入院，查体：左侧大腿肿胀、畸形，中段环形压痛（+），纵轴叩击痛（+）。既往史：腰椎压缩骨折（5年前）、左侧桡骨骨折病史（3年前），间断服用阿仑膦酸盐5年。术前骨盆正位X线片示：左侧股骨中上段骨折，骨折端外侧骨皮质增厚，内侧皮质尖锐突起，见图2A。完善相关检查后行左侧股骨骨折切开复位接骨板内固定术，外侧、前侧各置入1块微创内固定系统-锁定加压接骨板，术后复查见图2B。术后10个月复查X线片示：左侧股骨骨折端肥大，骨折线模糊，周围骨痂包绕，见图2C。

讨论

AFF最早由Odvina等在长期服用阿仑膦酸盐的骨质疏松症患者中发现并报道，定义为长期接受阿仑膦酸钠治疗后的一种潜在并发症，特征是多发生于富含皮质骨的骨骼区域且非典型骨质疏松性骨折部位（如股骨干、耻骨和坐骨）的非创伤性骨折，且这种骨折难以愈合。直至2014年，美国骨矿盐研究学会（ASBMR）才将AFF原有诊断标准进行了更新修订，主要特征包括：①无明显外力或低能量外力下发生骨折；②骨折线始于外侧骨皮质，多为横形或短斜形穿过内侧皮质；③不完全性骨折时仅累及外侧皮质，发展为完全性骨折时骨折线达内侧皮质；④非粉碎性骨折或轻微粉碎性骨折；⑤局部骨膜反应，外侧骨皮质断端增厚、硬化，内侧骨皮质可见尖锐突起。次要特征包括：①股骨干骨皮质增厚；②单侧或双侧大腿、腹股沟疼痛等前驱症状；③双侧完全或不完全股骨干骨折；④骨折延迟愈合。既往研究结果表明，服用双膦酸盐类药物与AFF之间的联系而非对AFF的确切定义，因此新的AFF诊断标准未将服用双膦酸盐类药物列入主要或次要特征行列。AFF可以单侧发生，也可以双侧同时或先后发生，因此当一侧发生AFF时，服用骨吸收抑制剂的患者应立即停用，并拍摄对侧股骨X线片以早期发现骨折征象，如本文报道的病例1、2在一侧发生AFF时的X线片中可见对侧股骨干局部外侧骨皮质增厚。

对于双侧AFF患者，当一侧进行内固定术治疗后，更应重视对侧肢体，避免对侧肢体因承受更大的负重和应力而发展为完全AFF。Min等研究发现，28.3%的不完全AFF患者在确诊后半年内发展为完全AFF。Banffy等报道6例不完全AFF患者经平均10个月保守治疗后发展为完全AFF。本文报道的病例1在左侧AFF行内固定术后2年时发生了对侧AFF。ASBMR建议，一旦出现AFF征象，即影像学检查观察到股骨局部的骨皮质断裂、外侧骨皮质增厚等现象，均应行预防性髓内钉内固定术治疗。AFF治疗面临的最大挑战是骨折能否愈合，这取决于骨折类型、移位情况、复位情况、股骨曲度及骨转换的活跃程度。亚洲人种的股骨形态及曲度差异被认为是影响骨折愈合的重要因素，股骨弯曲畸形会导致局部应力增大而引发AFF，同时股骨干弯曲畸形也影响骨折端的手术复位情况，导致骨折延迟愈合甚至骨不连。保守治疗一般仅推荐用于合并其他严重疾病难以耐受手术的患者，手术治疗的主要目的是提供坚强固定以促进骨折端愈合。行翻修术的AFF患者中33%~46%是由于内固定失败或骨不连；而Bogdan等纳入17个医疗中心的179例AFF患者的研究显示，经接骨板或髓内钉内固定术治疗后随访11个月的翻修率仅为12%。

目前，对于AFF的内固定术式选择尚缺乏循证医学依据。内固定术的目的是持续分担骨折端承受的压力，以利于骨折愈合。理论上，髓内固定可以较髓外固定为骨折端提供轴向的生物力学支撑，微动力设计为骨折端提供应力刺激以利于骨折愈合。而且髓内固定创伤更小，保留骨折端的血运，出现骨折延迟愈合时还可以动力化处理骨折端，临床疗效满意。选择内固定时需要注意的是，即使骨折位于股骨转子下，也应选择股骨全长髓内钉进行固定，因为AFF患者的股骨转子下至整个股骨干均为AFF的好发部位，如果仅使用股骨近端髓内钉，钉尾应力集中会增加股骨远端再骨折的风险。笔者认为，初次手术即选用股骨全长髓内钉应该可以避免二次手术。髓外固定属于偏心固定，术中需要严重破坏骨膜，易导致骨折愈合延迟甚至骨不连，且接骨板远端应力遮挡明显，易造成再骨折。此外，AFF患者骨质疏松明显，会增加钉板系统固定的难度，多数学者不建议采用。但对于本文报道的病例2，由于其股骨髓腔小，考虑髓内钉型号不匹配及置入过程存在骨折等风险，遂选择接骨板内固定。

Bogdan等的研究显示，头髓型内固定占51%，髓内钉内固定占48%，接骨板内固定仅占1%。及松洁等报道了15例服用双膦酸盐类药物相关的AFF患者，内固定术后（5.9±1.4）个月（4~8个月）均获得骨性愈合，其中12例采用髓内钉与3例采用髓外接骨板系统治疗的患者的骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05），均未发生感染、内固定物松动、远端再骨折、骨不连等并发症。Koh等的研究认为，AFF患者采用接骨板内固定治疗的失败率（31.3%）是髓内钉内固定（12.9%）的2倍多。ASBMR推荐AFF采用扩髓全长髓内钉内固定治疗，以保护股骨整体；同时建议，一旦出现AFF征象，即使为不完全骨折，也应考虑行预防性髓内钉内固定术治疗。有别于更脆弱的髋部骨折患者，AFF患者的预期寿命及活动功能更高，术后并发症更少，应及早发现AFF征象并进行预防性髓内钉内固定术治疗，以期在更短时间内达到100%的骨折愈合率。Egol等报道了43例不完全AFF患者的随访资料，接受内固定术治疗的患者，在术后平均7.1个月时均达到影像学骨折愈合，其中81%的患者主诉大腿疼痛消失；接受保守治疗的患者仅18%在术后平均11个月时达到影像学骨折愈合，且64%的患者遗留大腿疼痛。Banffy等报道了12例不完全AFF患者的随访资料，6例行髓内钉内固定术后骨折均愈合，5例经平均10个月保守治疗发展为完全AFF，后经手术治疗后骨折愈合，仅1例经1年保守治疗后骨折愈合。

髓内钉内固定术中应适当调整髓内钉的进针点，必要时行切开复位、骨折碎片间加压、骨移植等，以促进骨折愈合；同时应考虑药物治疗，以避免体内骨重塑处于过度抑制状态。术中复位时，骨折端尤其是外侧骨皮质留有缝隙未能达到解剖复位、股骨颈干角＜125.6°是骨折延迟愈合甚至骨不连的重要因素。Kim等认为，在置入髓内钉前，将进钉点稍外移可使髓内钉更贴合股骨的曲度，以减少术后畸形及加快骨折愈合，对于严重内翻的股骨，外侧进钉点是可行的。髓腔钻孔扩髓时，将髓腔直径扩大至比髓内钉直径长2.5mm是有必要的。对于股骨弯曲畸形的患者，传统的髓内钉技术难以避免骨折端开口及术中再骨折的情况，Shon等采用对侧髓内钉并在置入前将髓内钉向外侧折弯的技术治疗25例股骨严重弯曲畸形的患者，术中复位后骨折端外侧骨皮质间隙平均为0.6mm，内侧为1.6mm，均未发生术中再骨折及术后并发症，不完全AFF及完全AFF患者的平均愈合时间分别为9周和22周。Park-Wyllie等使用弹性髓内钉治疗髓腔狭窄或股骨严重弯曲畸形的不完全AFF患者，认为这项技术具有降低复位引起的医源性骨折的生物力学优势。对于股骨严重弯曲、髓内钉置入困难的AFF患者，全长接骨板内固定术是选择之一；而对于术后骨不连的AFF患者，在更换更大型号髓内钉的同时复位及矫正股骨力线，是翻修术成功的关键。

综上所述，AFF的诊治应重点关注影像学上双侧股骨外侧骨皮质增厚及横形或短斜形骨折线等特征，早期诊断并及早行手术治疗。股骨全长髓内钉内固定术是AFF患者的首选手术方式，股骨曲度、术中复位情况、内固定方式等都是影响骨折愈合的重要因素。AFF术后易出现骨折延迟愈合，随访过程中需关注健侧股骨的影像学变化，识别不完全骨折及早期骨折征象，必要时采取预防性髓内钉内固定术治疗。

来源：中华骨与关节外科杂志2025年11月第18卷第11期