作者：荆州市第一人民医院骨科      杨阳

随着人口老龄化，腰椎椎间盘突出症（LDH）及腰椎椎管狭窄症（LSS）发生率逐年增加，其临床表现为腰痛、坐骨神经痛、下肢感觉异常、间歇性跛行等，严重影响患者生活质量。相比于开放手术，单侧双通道内窥镜（UBE）技术作为一种微创术式，结合了开放手术和传统单通道脊柱内窥镜技术的优势，在高清视野下进行手术的同时，减少了对椎旁组织及关节突的损伤，具有创伤小、恢复快等优点，因此，被广泛应用于脊柱退行性疾病的治疗。然而，随着该技术的广泛应用，硬膜撕裂、神经根损伤、硬膜外血肿等并发症已不容轻视。特别是术后症状性硬膜外血肿（PSEH），因其可导致永久性神经功能障碍，更应被重视，可采用开放手术清除血肿，也可应用UBE技术进行血肿清除。现将本院1例LSS患者UBE术后出现PSEH并采用UBE技术进行血肿清除的诊疗过程报告如下。

病例资料

患者，女，72岁，因左下肢疼痛6个月入院，患者6个月前无明显诱因出现左下肢疼痛，疼痛范围为左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧，伴间歇性跛行，行走50m后疼痛明显加重，休息后缓解，经非手术治疗后效果不佳，于2022年6月15日以LSS收治入院。查体：脊柱生理弯曲存在，腰背部棘突间轻压痛及叩击痛，活动无受限，双侧直腿抬高试验阴性，左下肢运动感觉可，末梢循环好，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断为LSS。入院后行腰椎MRI检查，示L4/L5左侧根管狭窄（图1a）。于2022年6月20日全身麻醉下采用UBE技术椎板开窗黄韧带切除椎管减压治疗，术中见椎间盘轻度突出，神经根张力较低，无明显受压（图1b），术毕术区放置引流管1根，术后第1天引流液10mL，予以拔除引流管，患者当晚诉用力排便后逐渐出现双侧臀部及双下肢疼痛，给予抗炎镇痛、脱水对症治疗后症状缓解。2022年6月25日，患者诉双下肢疼痛加重，并出现麻木无力症状，查体示双侧足背及足底感觉减退，双侧拇长伸肌肌力、跖屈肌肌力3级。复查MRI（T1、T2加权像和抑脂像）示术区硬膜外血肿形成（图1c~e）。结合患者首次手术过程中无硬膜破裂，排除神经疝出卡压导致下肢疼痛，与影像科专家会诊讨论后考虑为硬膜外血肿形成。考虑患者距首次手术时间不长，术区粘连不严重，逐考虑采用UBE技术探查，若术中未发现明显硬膜外血肿则行开放手术，扩大减压范围，若减压范围过大且破坏关节突、棘突等稳定结构，则行椎间融合。经患者及其家属同意后，急诊采用UBE技术清除血肿，术中见大量血凝块压迫硬膜囊，清除左侧血凝块后见硬膜囊膨隆不佳，采用枪钳咬除L5、S1部分棘突，见右侧黄韧带下血凝块压迫硬膜囊，取出血凝块，清除血凝块后见硬膜囊搏动可。经操作通道切口放置引流管1根，镜下观察通道放置冲洗管1根，术后持续冲洗引流。术后第3天引流液完全清亮后拔除冲洗管，术后第4天拔除伤口引流管。患者麻醉苏醒后下肢疼痛消失，双侧足背及足底感觉减退，双侧拇长伸肌肌力、跖屈肌肌力4级，于2022年7月2日顺利出院。术后3个月复查MRI示术区无明显神经压迫（图f），双侧足背及足底感觉减退，双侧拇长伸肌肌力、跖屈肌肌力5级。随访1年，患者双侧足背及足底感觉正常，双侧拇长伸肌肌力、跖屈肌肌力5级。

讨论

PSEH是腰椎手术的罕见并发症，是术后椎管内血液压迫神经根、马尾神经，可导致神经损伤进行性加重或永久性神经功能损伤。其临床表现为伤口胀痛、下肢疼痛麻木较术前加重、下肢无力甚至二便功能障碍，发生发展迅速，症状一般在1周内出现，且几乎50%发生在迟发期（术后第4天或更晚）。根据Chesnut对文献的评论，结合本病例的MRI影像学表现，考虑患者处于血肿的急性期。有研究报道，PSEH总体发生率为0.10%~0.86%。苏林涛等的研究表明，UBE术后影像学检出硬膜外血肿的总体发生率为1.90%，其中1.14%表现出临床症状。

PSEH的发生机制及危险因素并未完全阐明。根据相关文献报道，硬膜外血肿发生的可能因素包括血压控制不佳、围手术期未停用抗凝药、术中使用输液泵、引流不畅等。术后血压控制不佳可导致术中损伤的血管再次出血；术前未停用抗凝药可导致骨面渗血及椎管内长期受压的静脉丛长时间渗血；术中输液泵的使用会使手术区域压力增加，水压过高会掩盖创面内骨面及静脉丛的出血，导致术中止血不充分。有研究表明，使用输液泵组的PSEH发生率明显高于未使用输液泵组。结合本病例，患者在用力排便后逐渐出现下肢疼痛、麻木及无力等症状，考虑患者在用力排便时腹压增加，导致术区静/动脉压增高致小静/动脉破裂出血，但患者神经受压症状为缓慢加重，则考虑为小静脉破裂出血导致术区血肿形成。因此，围手术期控制血压、术前停用抗凝药物、术中仔细止血、保持通畅引流、术后保持大便通畅是预防PSEH的关键因素。

PSEH发生发展迅速，且可导致永久性神经功能损伤，因此，当出现硬膜外血肿压迫神经症状后应及时处理。MRI是诊断硬膜外血肿的金标准，但并不是所有医院都能行急诊MRI检查，所以CT也是诊断硬膜外血肿的重要手段。笔者认为，一旦发生PSEH应立即行血肿清除。有研究表明，PSEH患者在12h内接受血肿清除手术，神经功能可显著恢复。本例患者在诊断为PSEH后，即决定急诊经血肿清除手术，考虑患者距首次手术时间不长，术区粘连不严重，MRI示血肿范围局限于术区，且若有活动性出血，在内窥镜下可清晰观察到，且既往有采用UBE技术治疗PSEH的成功案例，逐决定采用UBE技术进行硬膜外血肿清除。处理PSEH传统方式为半椎板切除或椎板切除，若术中骨性结构破坏过多会导致医源性腰椎不稳，而通过原切口采用UBE技术进行清除血肿、放置冲洗引流，具有创伤小、视野清晰、减压范围广、血肿清理彻底、止血确切等优点，可作为另一种可行性方案。

来源：脊柱外科杂志2026年6月第24卷第3期