作者：烟台市中医医院脊柱外二科       胡永康

硬膜外血肿（SEH）是颈椎术后非常严重的并发症，发生率仅0.10%~0.69%，可能引起永久性的脊髓损伤，造成严重的神经功能障碍，甚至死亡。近年来单侧双通道脊柱内镜技术（UBE）发展迅速，其通过建立视野通道和操作通道两个小切口通道完成相关手术操作，具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少等优势。UBE下脊柱手术术后SEH发生少见，在颈椎手术中更为罕见。我院2025年9月1例行UBE下颈椎管减压术的患者术后发生SEH，并在UBE下清除血肿，报告如下。

患者男性，75岁，因“颈部疼痛1年余，加重伴右上肢放射性麻痛1周”于2025年8月26日入院。患者1年余前出现颈部疼痛，偶尔发作，未系统诊治，1周前颈部疼痛加重伴右上肢放射性麻痛，走路偶有踩棉花感。患有“高血压”20余年，既往收缩压最高180mmHg以上，晨起口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片，血压控制平稳。

入院查体：颈椎生理曲度变直，无明显侧凸或后凸畸形，双侧无肌肉萎缩、皮肤破损或手术瘢痕。颈椎棘突（C3~C6）及双侧椎旁肌压痛（+），无明显条索状硬结或肌紧张，无放射性压痛。颈椎前屈轻度受限（约30°），后伸轻度受限（约20°），左侧屈正常，右侧屈轻度受限（约30°）伴右上肢放射痛加重，左旋转正常，右旋转轻度受限（约60°）伴右上肢放射痛加重。双上肢肌围（肩、上臂、前臂）对称，无肌萎缩。右上臂外侧、前臂桡侧、拇指及食指针刺觉减退，双上肢其余皮肤及双下肢针刺觉正常；轻触觉与针刺觉分布一致，右上臂外侧、前臂桡侧、拇指食指减退；双上肢及双下肢位置觉、震动觉正常。四肢肌力、肌张力正常。右侧臂丛神经牵拉试验（+），诱发右上肢放射痛，左侧臂丛神经牵拉试验（-），双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（-）。

术前CT示C3~C6椎间盘突出并椎管狭窄；C3~C6椎体后缘骨赘增生；后纵韧带骨化（图1a、b）；MRI示C3~C7椎间盘突出；C3~C6水平椎管矢状径狭窄（图1c~e）。术前凝血功能检查：活化部分凝血活酶时间（APTT）26.1s、凝血酶原时间（PT）11.4s、国际标准化比值（INR）0.95、D-二聚体0.12mg/L，均未见明显异常。入院诊断：（1）颈椎管狭窄；（2）神经根型颈椎病；（3）高血压（三级）。2025年9月1日9时在全麻下行UBE下椎管减压术（C3~C6）。取右侧入路，透视下定位责任节段，选取C5/6椎间隙上下各1cm处作为两通道定位点，插入UBE系统，到达C5/6椎板间隙，显露右侧上下椎板及黄韧带，磨钻磨除部分上下椎板，显露黄韧带近端、远端止点，充分分离上下止点及外侧缘止点，磨钻磨除部分椎板，咬除C6部分上椎板及C5大部分椎板，以椎板咬骨钳切除黄韧带，显露脊髓及神经根，射频电极止血，见黄韧带增生，严重压迫硬膜囊，神经剥离子仔细探查，可见局部突出的纤维环组织，对硬膜囊及神经根形成压迫，采用射频电极对突出的纤维环行射频热凝，使其充分皱缩，见中央椎管及神经根管减压充分，脊髓及神经根无明显卡压后，用射频刀头充分止血，退镜；将C5/6观察通道作为C4/5工作通道，以C4/5椎间隙上1cm处穿刺作为观察通道，同法减压C3~C5节段。操作过程中未见活动性出血，主要出血为骨创面及软组织渗血，术中总出血量约100mL。减压完成后，依次对C3/4、C4/5、C5/6三个节段进行观察，关闭灌洗液后，每个节段观察约3min，C3~C6节段均未见明显出血，骨面及软组织仅有少量渗血，射频烧灼并骨蜡封闭处理后渗血停止。观察结束后，再次冲洗术区，确认无明显活动性出血后退镜。分别于C3/4、C4/5、C5/6水平右侧椎板减压区中央各放置1根引流管，引流管头端朝向头侧，置于硬膜外间隙浅层，避免直接接触硬膜囊。引流管经右侧通道切口引出，缝合固定，接负压引流器，确认引流通畅，缝合伤口，术毕安返病房，手术总时长约120min。术后患者返回病房后，予平卧位，头部垫薄枕，颈部中立位，避免过度屈伸或旋转，未见上肢肌力下降。

术后6h内患者未诉切口及手术节段部位胀痛等，术后6h患者诉右上肢无力，查体右上肢肩外展、屈肘、伸肘肌力2级，观察引流管通畅，引流出红色血性液体，引流量约80mL，其中C5/6节段引流瓶引流量约20mL，术后7h急查颈椎MRI，术区见血肿压迫硬膜囊明显（图1f、1g），术区引流管末端位置偏浅（图1h、i）。急查凝血功能：APTT23.3s、PT12.3s、INR1.03，均未见明显异常。

当日19时于局麻下行UBE下血肿清除术，术中见原手术区域硬膜外血肿形成，血肿主要位于C5-6水平右侧椎板减压区，呈暗红色凝血块，压迫硬膜囊。清除血肿后，仔细探查术区各节段，发现C5右侧椎板切除边缘及C6椎板上缘磨除区域两处骨创面呈点状渗血，无明显活动性喷射性出血，冲洗后无明显渗血，未见硬膜外静脉丛撕裂及纤维环表面微小血管破裂迹象。对骨面渗血区域使用骨蜡重新封闭，辅以双极射频烧灼渗血点，并覆盖可吸收流体明胶压迫止血。冲洗后关闭灌洗，观察5min，确认无再出血，镜下见硬膜囊搏动良好，重新放置引流管，确保引流通畅，缝合，术毕安返病房。

术后右上肢肩外展、屈肘、伸肘肌力Ⅲ级，术后当日23时复查MRI见术区血肿范围较前减小，T2加权像上血肿面积减小，部分层面血肿信号降低，未见明显压迫硬膜囊迹象（图1j、k）。术后第一天复查凝血功能：APTT23.6s、PT10.7s、INR0.89，均未见明显异常。围手术期血压控制情况：患者入院后血压控制在（115~135）/（80~90）mmHg，术前晨起服药后血压稳定于125/85mmHg左右，术中麻醉维持平稳，拔管时收缩压升至145mmHg，术后常规监测血压波动于（120~135）/（80~95）mmHg。术后10d复查MRI见术区血肿基本吸收，椎管减压范围未见明显狭窄（图1l~n）。术后3个月门诊复诊患者右上肢肩外展、屈肘、伸肘肌力Ⅳ+级，颈部无明显疼痛，无右上肢放射性麻痛，无走路踩棉花感。

讨论

颈椎管减压术是治疗颈椎管狭窄导致的颈椎类疾病的常见手术方法之一。UBE技术近年来发展迅速，UBE下的颈椎管减压术是治疗颈椎管狭窄症的有效手术方法，该技术不仅能有效缓解患者症状，还能最大限度地减少对颈椎后纵韧带造成的医源性损伤，同时有助于保持颈椎的生理前凸形态。相对于传统的开放手术，UBE技术具有创伤小、出血少、并发症少、术后恢复时间短等优势。SEH是UBE下颈椎手术的一种极为罕见的并发症，严重者危及生命。

SEH多在术后24h内发生并出现症状，一旦发生，病情进展迅速。SEH临床表现为进行性的神经功能受损，术后出现颈部肿胀疼痛，进行性加重的四肢感觉麻木、肌力下降，甚至瘫痪等症状。目前SEH的早期诊断依靠症状，确诊则主要依赖MRI。UBE颈椎手术中，生理盐水的压力会掩盖出血点，当压力撤退后术区出血，UBE操作空间小，一旦止血不彻底，微量的血肿积聚就足以造成严重的脊髓及神经的受压。除此之外，SEH的发生还涉及多种因素。年龄超过60岁是SEH发生概率显著增加的重要危险因素。凝血功能的异常会导致出血的风险增加。有部分学者认为围手术期抗凝药物的使用并不会增加SEH的发生率。多节段的手术是术后血肿形成的独立危险因素，大规模、长节段的后路颈椎手术会加重对硬膜外静脉丛的损伤，导致出血量增加，更容易出现血肿。高血压是SEH发生的另一个重要的危险因素。有研究发现麻醉拔管期间收缩压的升高也与SEH的发生密切相关。另外，术前非甾体抗炎药物的服用、吸烟和饮酒史、Rh阳性血型及术后凝血功能的异常都是发生SEH的危险因素。

本例患者高龄，有高血压病史、多节段手术均为SEH的危险因素。尽管本例患者围手术期血压控制平稳，但高血压患病史较长，自身血管条件较差。二次手术探查显示，骨面渗血是术后硬膜外血肿的重要出血来源之一，颈椎后路UBE手术中，椎板磨除后暴露的骨创面若无有效封闭，术后血压回升或灌洗液压力下降后，骨面可能持续渗血，尤其在多节段减压患者中，椎板磨除范围广，骨面暴露面积大，渗血风险相应增加。术中硬膜外静脉丛损伤是除骨面渗血外的另一关键出血源。椎管内静脉丛壁薄无瓣膜，术中剥离黄韧带或咬除椎板时极易撕裂，即使术中无明显活动性出血，术后体位变动或血压波动仍可诱发再出血。

另外，本例患者术后引流量偏少，提示引流不畅可能。从首次手术后急查的MRI影像上引流管位置推测引流管末端位置偏浅或被血凝块堵塞，引流管置于硬膜外间隙浅层，而血肿形成于深层硬膜外间隙，引流管未能直达出血源，未能及时引出早期出血，术后早期少量出血可能在引流管侧孔处形成微小血凝块，逐步堵塞引流管，导致后续引流失效。因此，在UBE操作中磨除椎板时，出现骨创面渗血，应认真处理，可考虑使用双极射频、骨蜡或流体明胶进行局部止血，术中逐节段关闭灌洗液观察骨面及静脉丛渗血，对骨创面常规使用骨蜡封闭，静脉丛区域操作轻柔，避免粗暴剥离，术后引流管应考虑放置多侧孔引流管或将引流管头端置于最可能出血的节段，精准放置于减压区中央，引流管放置后，应避免在管周放置明胶海绵等材料，以防堵塞侧孔。术后早期密切观察引流量的动态变化，若引流量骤减而神经功能异常，应高度怀疑引流不畅所致深部血肿。

SEH一旦确诊，及时进行手术探查和清除血肿非常重要。SEH的术后恢复效果与SEH损伤脊髓神经的程度以及手术清除血肿解除压迫的时间有着密切关系。预防UBE术后SEH的发生应贯穿围手术期的始终，术前应完善相关检查，详细询问病史，术前凝血机制不全或服用抗凝药物的患者应严格规范使用相关药物，围手术期根据患者的疼痛评估和药物特性合理选择并尽量减少使用非甾体抗炎药物，围手术期血压的控制应予以重视；术中止血需特别注意，及时应用骨蜡避免过多骨面渗血；对于术中的硬膜出血要仔细严密地处理；手术结束关闭灌洗液后仔细寻找出血点并止血，合理应用止血材料和止血药物也有助于降低术后SEH的发生，术中进行严密缝合，避免遗留死腔，避免引流管折弯致局部血凝块堵塞，放置引流管后不宜在引流管周围再放置明胶海绵，以防明胶海绵堵塞引流管；术后加强切口管理，保持引流管通畅，应特别注意搬动或翻身时不能将引流管扭曲或拔除，术后密切观察生命体征，特别是在术后的24h内，应密切注意患者的神经系统功能，发生异常情况应及时处理。

综上，UBE下多节段减压手术中若骨面渗血控制不佳是术后发生SEH的潜在风险因素；术中应逐节段关闭灌洗观察出血；术后引流管位置与通畅性需重点管理；二次UBE探查是安全有效的处理方式。

来源：中国脊柱脊髓杂志2026年第36卷第5期