Hey guys，鼻部缺血作为美容注射后的并发症，自19世纪末以来便已得到认识。由透明质酸（HA）填充剂引起的缺血已有充分文献记载，并已建立了成熟的治疗和管理方案。然而，曲安奈德注射液导致鼻部缺血的可能性仍不明确。曲安奈德通常用于减少鼻整形术后的肿胀和防止皮肤增厚。尽管罕见，但已有曲安奈德注射后发生缺血的病例报道，特别是在治疗腕管综合征（CTS）时。提出的缺血机制包括动脉内注射、动脉壁夹层，或由类固醇混悬液颗粒引发的反应性血管痉挛。

本文介绍了一组鼻整形术后因使用曲安奈德导致血管栓塞，进而引发鼻部缺血和随后坏死的病例系列。我们描述了这些病例的临床表现、诊断挑战，以及在THIS和FAT方案（神经毒素、高剂量透明质酸酶、可注射性富血小板纤维蛋白和药物）中采用的治疗策略。我们旨在为经历类似曲安奈德注射后并发症的患者，引入一种综合性的治疗方法。

病例检查

一位急性缺血患者被转诊至我们诊所接受治疗（病例1）。此外，还有三位发生坏死并留下疤痕的患者通过线上或线下咨询寻求重建手术（病例2、3和4）。本研究遵守所有关于在科学研究中使用患者数据的相关法律法规。本研究收集的所有数据均保密。数据安全存储，仅授权人员可访问，并仅在既定伦理指南范围内使用。此外，已获得所有参与者的知情同意，以分享其照片。

病例报告

病例1

一名19岁女性，三个月前曾接受鼻整形术，在常规月度随访中，于鼻尖注射了10毫克曲安奈德（TriamHEXAL 40毫克，HEXAL AG），稀释于1毫升生理盐水中。注射后即刻，观察到鼻部苍白，随即进行了30分钟的强力按摩以缓解血管损伤。尽管采取了干预措施，其病情在接下来的2天内恶化，出现网状青斑，并有趋势向额部扩散。她在曲安奈德注射后54小时被转诊至我们诊所（图1A）。

就诊时，患者表现出剧烈疼痛、肿胀、脓疱和皮肤变色区域。缺血面积约为50平方厘米，毛细血管再充盈时间（CRT）为4秒。鼻部、眉间和额中央存在网状青斑和细菌负荷。视力、视野和嗅觉神经检查正常。

多普勒超声显示双侧鼻小柱动脉、鼻外侧动脉和鼻背动脉血流减少，鼻小柱动脉完全栓塞。立即给予治疗，包括在整个缺血区域注射50单位的Dysport（阿波肉毒毒素A）。然后，以20分钟为间隔，分两次注射1500单位的透明质酸酶（Hyalase Wockhardt UK Ltd）。之后，进行伤口管理，注射iPRF。患者处方克林霉素300毫克，每日三次，左氧氟沙星750毫克，每日一次，以提供广谱覆盖，以及阿司匹林80毫克，每日一次，共7天。次日，进行了清创、iPRF、sPRF和高压氧治疗（图1B）。

患者完成了15次高压氧治疗，压力为2.3巴（SECHRIST H-CHAMBER），每次约105分钟，无间断。每日评估显示，到第四天，水肿、红斑和炎症减轻（图1C）。网状青斑在第六天消退。到第12天，除鼻尖和眉间外，大部分鼻部皮肤显著改善，表明血流部分恢复。

4周后，眉间和鼻尖遗留两处萎缩性疤痕。毛细血管再充盈时间正常，先前受累区域的红斑完全消退（图1D）。随后的随访显示显著改善（图1E，F）。

病例2

一名42岁男性患者在鼻整形术后三个月接受曲安奈德注射以处理术后水肿。注射后不久，他出现网状青斑，随后发生组织坏死。为寻求重建方案，该患者通过在线咨询进行手术评估和管理（图2）。

病例3

一名46岁女性患者，在鼻整形术后五个月，于鼻部区域接受曲安奈德注射以减少肿胀。注射后，她出现影响鼻尖和软组织三角区的坏死。后续治疗包括铒激光和二氧化碳激光治疗，以及二次鼻整形术；然而，这些操作导致了疤痕形成。患者就疤痕管理向我们咨询（图3）。需要指出的是，缺血急性期所采用的具体干预措施尚不清楚。

病例4

一名41岁女性患者通过在线咨询寻求重建手术，以处理影响左侧鼻翼缘和外侧壁的显著坏死。该并发症是在曲安奈德注射后发生的，并导致了疤痕形成（图4）。

讨论

在罕见的报道中，在头、颈或面部注射曲安奈德可能阻塞血管，尤其是视网膜中央动脉，导致视网膜中央动脉阻塞（CRAO）。已有多例CRAO被记录，发生于为治疗白癜风、幼年性血管瘤和耳垂瘢痕疙瘩等疾病进行皮损内类固醇注射之后。其他与CRAO相关的报道情况包括颞下颌关节强直、慢性鼻窦炎和甲状腺相关眼病的注射治疗。一个值得注意的病例是，前额注射类固醇后发生了脑梗死和CRAO，凸显了用力注射时逆行栓塞的可能性。

糖皮质激素颗粒大小从1到1000微米不等，通常超过视网膜小动脉和小静脉的平均管径。相比之下，大多数面部动脉的内径通常在0.3到1.5毫米之间，这使得皮质类固醇颗粒有可能阻塞这些血管。

鼻整形术后进行鼻内皮质类固醇注射是一种标准操作，通常在术后1至数个月进行。该注射的一个主要适应症是预防或治疗“鹰鼻”畸形，这是鼻整形术后一种不可预测的并发症。这种畸形可能源于过多的软骨移除或鼻背中隔软骨切除不足，导致鼻尖上区皮下层纤维化和疤痕形成。曲安奈德注射液常用于鼻尖上区以解决此问题。

一项涉及42名患者、随访40天的研究显示，接受0.1至0.2毫升稀释曲安奈德注射后，皮肤厚度减小。虽然一些研究表明鼻部类固醇注射可能导致视网膜萎缩，但另一些研究则报道，在结节病中，将鼻部类固醇用于美容和治疗目的是安全有效的。在一项对127名鼻部手术后接受10毫克/毫升曲安奈德注射的患者的研究中，85%的患者报告症状改善且无并发症。此外，最近的综述报道了数例曲安奈德注射后急性视力丧失的案例。例如，Park和Barmettler描述了49名患者（56只眼）出现类固醇诱导的视力丧失，主要发生在鼻部注射后（45%），涉及眼动脉（53%）或视网膜中央动脉（33%）。在皮肤科领域，也报道了13例类固醇诱导的视力丧失案例，强调在注射可能与高压注射相关的疾病时，如血管瘤、斑秃、疤痕和瘢痕疙瘩，尤其是在高风险区域如头皮、面部和眶周区域，需要格外注意。

Bosma等人报道了一例尺动脉内注射导致三指缺血的病例。患者对血管扩张剂反应良好，主要并发症为冷不耐受。此外，另有两例腕管综合征曲安奈德注射后出现手指暂时性缺血改变的病例被记录。这些案例强调了皮质类固醇注射后可能出现的血管痉挛反应。地塞米松注射后出现表现为急性肢体缺血的尼古劳综合征也有报道。此外，一名患者在接受甲床内曲安奈德注射治疗甲扁平苔藓后，出现了尼古劳综合征的症状。

泼尼松龙、甲泼尼龙和曲安奈德的注射可能导致小动脉和小静脉完全阻塞。微血管血流的减少主要由红细胞（RBC）聚集引起，形成锯齿状红细胞。此外，还有一例四周大女婴因毛细血管瘤接受曲安奈德注射后导致眼睑坏死的报道。皮质类固醇注射后的皮肤缺血可能是一种未被充分报道的状况。据我们所知，这是曲安奈德诱导鼻部缺血的首例报道。

在处理非HA材料引起的缺血时，应采用多模式方法来应对这种紧急情况。“THIS and FAT”方案已被用于处理填充剂诱导的缺血，效果满意。THIS and FAT代表毒素（肉毒神经毒素）、高剂量透明质酸酶（HYAL）、可注射性富血小板纤维蛋白（iPRF）、固态富血小板纤维蛋白（sPRF）、抗生素、纳米脂肪注射、清创和脂肪膜敷料。在本研究中，我们的病例采用了一种专门的方法进行管理，包括透明质酸酶、A型肉毒毒素、iPRF、sPRF和高压氧治疗。然而，我们的方案在随后的病例中持续发展。我们现在更倾向于用纳米脂肪替代高压氧治疗，作为“THIS and FAT”方案的一部分，我们目前将其用于填充剂相关和曲安奈德相关的鼻部缺血。值得注意的是，本系列中描述的方法仍具有实用价值，特别是在无法获得或无法使用纳米脂肪的情况下。

缺血期间，无氧代谢产生乳酸，导致肌肉痉挛并加剧缺血状况。此外，另一个导致缺血的机制是“阻滞血管”的收缩，这限制了侧支循环并限制了组织灌注。

注射肉毒神经毒素（BoNT）可诱导这些阻滞血管扩张，改善组织灌注。一些研究报道了肉毒毒素的抗痉挛作用，其能改善坏死过程。肉毒毒素通过影响可溶性N-乙基马来酰亚胺敏感因子附着蛋白受体（SNARE）蛋白，减少乙酰胆碱、P物质、去甲肾上腺素、降钙素基因相关肽（CGRP）和谷氨酸的分泌，从而在手外伤后缺血中显示出疗效。肉毒毒素通过其抗血管收缩特性促进组织修复和缓解缺血。这些特性源于其通过影响关键通路，如内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、环磷酸鸟苷（cGMP）和可溶性鸟苷酸环化酶（sGC），降低钙敏感性的能力。一些研究显示肉毒毒素在雷诺综合征患者中效果良好，在缺血情况下，肉毒毒素注射后30分钟内即可出现临床改善。肉毒毒素可防止血管壁肌肉的交感神经性血管收缩，并阻断肾上腺素神经传递。它还影响α2C受体，减少慢性上调的C纤维伤害感受器的活性，从而减少肌肉痉挛和疼痛。我们建议首先在缺血区域注射肉毒毒素，通过阻断血管和阻滞血管的收缩来改善组织灌注。

与可用透明质酸酶溶解的HA填充剂不同，曲安奈德没有溶剂。透明质酸酶可增强组织通透性，并可能改善由HA以外物质引起的血管堵塞。此外，在缺血患者中，透明质酸酶可减少水肿并增加组织通透性。它已显示出对心电图（ECG）变化的积极影响，表明其在治疗由曲安奈德引起的血管栓塞方面具有潜在有效性。透明质酸酶可用利多卡因或生理盐水稀释。据报道，其在pH 4.5-7.5范围内性能最佳，该范围在生理盐水和利多卡因的范围内。利多卡因相对于生理盐水的几个优点包括减轻缺血患者的疼痛及其血管扩张特性。在一些共识声明中，包括“医学美学并发症协作组”方案，1%-2%的利多卡因已被提议作为治疗填充剂诱导缺血时透明质酸酶的合适溶剂。因此，我们使用1毫升2%的利多卡因进行透明质酸酶注射。在一些病例报告中，透明质酸酶也已成功用于治疗非HA诱导的坏死。根据我们的专家意见，我们额外建议在非HA相关的缺血性并发症中使用透明质酸酶。

高压氧治疗可增强组织氧合，改善缺血。高压氧可激活干细胞并促进血管生成，从而帮助修复受损组织。它还能减少肿胀、对抗感染、改善恢复，保护组织免受进一步损伤。使用2-3个大气压的高压氧治疗，配合约30次高压氧治疗，以及iPRF和sPRF的给予，显著改善了缺血状况。血小板浓缩物在数周内持续释放高水平的生长因子和细胞因子。血小板的激活导致关键生长因子和蛋白质的分泌，包括血管内皮生长因子（VEGF）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、骨形态发生蛋白（BMPs）、转化生长因子-β2（TGF-β2）、胰岛素样生长因子（IGF）和血小板衍生生长因子（PDGF）。总之，PRF注射和敷料可通过释放上述生长因子，以及增强营养物质输送和再生介质，支持缺血组织中的血管生成、组织修复和伤口愈合，从而改善缺血状况。

本病例系列的主要局限性在于缺乏所有患者的完整人口统计学、操作和治疗相关数据，因为四个病例中有三个是通过远程在线咨询进行管理的。另一个局限性是样本量小，这限制了关于这种多模式方案治疗曲安奈德诱导缺血的有效性和安全性研究结果的普遍性。需要更多具有更大样本量的前瞻性研究来验证这些初步观察结果。

曲安奈德诱导的缺血治疗与HA诱导的缺血治疗相似，尽管不存在等同于透明质酸酶的特定溶剂。根据我们的经验，推荐的处理曲安奈德诱导缺血的方法包括联合使用肉毒毒素注射、透明质酸酶、高压氧治疗、iPRF、sPRF和预防性抗生素。

结论

在这些病例中，我们使用透明质酸酶、BoNT-A、iPRF、sPRF和高压氧治疗的组合治疗了曲安奈德诱导的鼻部缺血，并取得了满意的临床结果。自完成本病例系列以来，我们通过纳入纳米脂肪替代高压氧治疗，进一步完善了我们的方案，作为“THIS and FAT”方案的一部分，我们现在将其应用于填充剂和曲安奈德诱导的鼻部缺血。然而，本文描述的最初方法（使用高压氧而不使用纳米脂肪）在纳米脂肪有禁忌症的情况下，仍然代表了一种实用且有效的治疗策略。

参考文献

1. Nazari S, Hadadian N, Bayatparidary F, Keyhan SO, Damsaz M, Fakih-Gomez N, Pourani MR. Managing Nasal Ischemia and Necrosis Post-Triamcinolone Injection: A New Case Series. Case Rep Otolaryngol. 2026 Jul 3;2026:2223358. doi: 10.1155/crot/2223358. PMID: 42404482; PMCID: PMC13329764.

来源：肉毒毒素btxa