作者：李兰，民勤县人民医院

前言

慢性阻塞性肺疾病（COPD）气道慢性炎症与气道重塑造成气道解剖结构破坏，是铜绿假单胞菌定植与感染高发人群，黏液型铜绿假单胞菌因大量分泌藻酸盐形成生物膜，存在体外药敏敏感、体内抗感染疗效不佳的临床特点，为AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）抗感染诊疗常见难点[1]。

国内临床数据显示反复急性加重的慢阻肺患者，黏液型铜绿占铜绿感染病例30.8%，临床常因忽略生物膜特性，单用β-内酰胺类药物导致感染迁延不愈。依据《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022）》，黏液型铜绿需采用杀菌药物联合大环内酯类破生物膜方案，但基层临床仍存在用药不规范现象。

本例58岁AECOPD患者合格痰标本同时分离黏液型、普通型两株不同表型铜绿，现结合本例诊疗经过，总结诊疗经验，为临床同类病例诊治提供参考。

案例经过

1.基本资料

患者，女，58岁，主诉：间断咳嗽、咳痰、气短10年，加重3天入院。

现病史：患者确诊慢阻肺10年，每年秋冬受凉后反复咳喘、咳白黏痰，活动耐力进行性下降；3天受凉后咳喘加重，痰液转为黄胶冻样黏痰，喘息明显，自行口服头孢氨苄无效入院。

既往史：无高血压、糖尿病、肺结核病史，无烟酒嗜好，无粉尘接触史，家族无遗传性呼吸系统疾病。

2.体格检查

T 36.2℃，P 87次/分，R：20次/分，BP 104/71mmHg；神志清，自主体位。

肺部：桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸动度、语颤减弱；双肺叩诊过清音；双肺广泛哮鸣音，呼气延长，无胸膜摩擦音。

3.辅助检查

实验室检查：

血常规：WBC 7.27×109/L，N%83.3%，血沉93mm/h，肝肾功能、电解质结果正常（见图1）。

痰标本：痰涂片判定合格（鳞状上皮细胞＜10个/LP，白细胞＞25个/LP），革兰染色镜检可见大量革兰阴性杆菌，菌体外周包裹黏液样荚膜物质（革兰染色，×1000，见图2）。

痰培养：35℃孵育48h，血琼脂平板生长两种菌落：其一菌落黏稠水润、接种环拉丝不易挑起（黏液型铜绿），其二扁平菌落（普通型铜绿）；（见图3）。

两菌株分株鉴定、分株药敏，两株均对头孢哌酮舒巴坦敏感。

4.诊疗过程

入院初步诊断：慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染（黏液型+普通型双表型铜绿假单胞菌感染）。

鉴别诊断：支气管哮喘急性发作、肺炎克雷伯菌肺炎、肺结核；完善痰抗酸染色、肺功能检查逐一排查。

抗感染方案：结合微生物室临床沟通及指南文献，头孢哌酮舒巴坦3.0g q12h静滴+阿奇霉素0.5g qd静滴；联用布地奈德+沙丁胺醇雾化平喘、氨溴索祛痰、低流量氧疗对症支持。

5.方案调整：药敏回报后两株铜绿对头孢哌酮舒巴坦敏感，维持原有二联方案，总抗感染疗程12d。

6.患者结局

治疗第5天喘息缓解，胶冻样黄痰消失；第9天复查血常规、CRP降至正常；疗程结束后咳喘症状完全消失，痊愈出院；出院1个月门诊随访，无咳喘急性发作。

案例分析

1.诊断思路

①临床病史：10年慢阻肺基础，受凉后急性加重、咳特征性胶冻样黏痰，符合黏液型铜绿感染痰液特点；

②体征：桶状胸、过清音、广泛哮鸣音等慢阻肺典型体征；

③实验室：炎症指标升高，合格痰涂片见带黏液荚膜革兰阴性杆菌；

④微生物金标准：合格痰标本分离黏液型+普通型两株不同表型铜绿；

⑤影像学：肺气肿合并肺部炎性渗出，多维度确诊AECOPD合并双表型铜绿感染。

2.鉴别诊断（3项）

支气管哮喘急性发作：无幼年起病及过敏史，肺功能提示不可逆气流受限，痰培养无致病菌生长，排除；

肺炎克雷伯菌肺炎：虽可出现黏液痰，培养检出肺炎克雷伯菌，排除；

肺结核：无低热、盗汗、咯血等结核中毒症状，痰抗酸染色阴性，CT无结核特征病灶，排除。

3.诊疗难点分析

①检验判读陷阱：黏液型铜绿体外药敏提示药物敏感，但藻酸盐生物膜阻碍抗菌药物穿透，MIC结果无法反映体内真实药效，仅凭药敏单用抗生素极易治疗失败；

②菌种漏检风险：同一标本双表型铜绿，若实验室未区分黏液型菌落，临床易按普通铜绿单药治疗，造成感染慢性迁延；

③临床误诊陷阱：胶冻样黏痰易误诊为克雷伯菌感染，误用一、二代头孢类无效抗生素。

4.治疗逻辑分析

头孢哌酮舒巴坦：抗假单胞菌活性明确，两株菌株体外药敏敏感，作为主体杀菌药物；

阿奇霉素：无直接杀灭铜绿活性，通过抑制藻酸盐合成、阻断细菌群体感应系统，破坏生物膜屏障，辅助β-内酰胺类药物穿透黏液荚膜，是黏液型铜绿必需联合用药；

5.预后分析

本例预后良好核心因素：微生物室及时识别黏液型铜绿并与临床沟通，早期启用「杀菌药+大环内酯破膜」规范方案；患者无糖尿病、长期激素使用等免疫低下基础疾病；肺部病变局限，无广泛肺病变。若漏诊黏液型菌株、单用抗菌药物，极易造成铜绿持续气道定植、反复急性加重。

知识拓展

1.黏液型铜绿生物膜致病机制

黏液型铜绿大量表达藻酸盐多糖，菌体被多糖包裹形成生物膜，躲避机体中性粒细胞吞噬、阻隔抗菌药物渗透，出现体外药敏敏感，体内疗效差的药敏悖论，普通型铜绿无大量藻酸盐分泌，无需常规联用大环内酯。

2.临床用药指南要点

慢阻肺合并黏液型铜绿下呼吸道感染，轻症一线方案：抗假单胞β-内酰胺+大环内酯（阿奇霉素/克拉霉素）；中重度感染可在此基础上加用氨基糖苷类三联。

3.检验科操作规范

痰培养菌落出现拉丝黏稠铜绿菌落，需单独分菌、单独鉴定及药敏，第一时间电话沟通临床，提醒临床联合大环内酯类药物。

案例总结

1.病例核心特点：长期慢阻肺基础急性加重，咳胶冻样黏痰，合格痰标本同时分离黏液型、普通型两种表型铜绿，受生物膜影响存在药敏与体内疗效不符特点。

2.诊疗经验与防误诊要点：检验科检出拉丝黏液型铜绿务必分株、及时临床预警；临床不能仅凭药敏报告单单用抗菌药物，黏液型铜绿需常规联合阿奇霉素破坏生物膜；慢阻肺患者出现胶冻样黏痰优先排查黏液型铜绿，避免误诊肺炎克雷伯。

3.临床借鉴建议：反复急性加重慢阻肺患者，痰培养检出黏液型铜绿，经验性优选头孢哌酮舒巴坦/哌拉西林他唑巴坦联合阿奇霉素，后续依据药敏结果微调抗感染方案。

专业审核：高海军（成都市第五人民医院）

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2022,45(11):921-932.

[2]李莎, 杜晶辉, 商希鹏, 等. 抗生物膜治疗黏液型铜绿假单胞菌感染的研究进展[J]. 中国抗生素杂志, 2021(05).

[3]黄庆梅, 梁飞立, 梁盛, 等. 黏液型铜绿假单胞菌的临床研究新进展[J]. 检验医学与临床, 2021, 18(S01)

来源：数智检验医学