作者：雷丁婷， 万贝贝，丽水市中心医院 耳鼻咽喉科

胆固醇肉芽肿（cholesterol granuloma，CG）是一种可能会发生在全身多个部位的疾病，以颞骨中最常见，主要发生在乳突、鼓窦及鼓室等部位，此时称之为中耳CG。中耳CG是一种发病率低，治疗难度大且易复发的耳科疾病，主要表现为炎性肉芽肿，内含胆固醇结晶及多核巨细胞，好发于青年人，以单耳发病较多见，临床上主要表现为耳闷胀感、听力下降，多有传导性耳聋、蓝鼓膜的特点[1]，主要病理改变为机体对胆固醇结晶的异物反应。笔者报告1例无临床症状，通过手术完整切除的儿童中耳巨大CG，术后4个月随诊无复发，可为此类疾病治疗提供参考。

1　病例资料

患者，女，14岁，因“发热半个月”在丽水市中心医院儿科住院治疗。为排除颅内相关病变行MR头颅平扫+DWI，发现右侧乳突区异常信号团块。平时无听力下降、耳闷及流脓等耳部相关症状。诊断考虑“右中耳CG”，于2025年8月21日在丽水市中心医院耳鼻咽喉科行手术治疗。术前耳内镜检查：右耳外耳道通畅，鼓膜完整，鼓室内未见积液（图1）。纯音听阈测试检查（双耳）：气导平均听阈左耳16 dBHL，右耳18 dBHL。乳突CT检查显示：右耳乳突气化型，颞骨乳突后部膨胀性软组织密度灶，涉及右侧乙状窦沟、中颅底脑板，右侧鼓室鼓窦未见软组织灶，听小骨未见破坏（图2A）；中耳乳突MRI检查显示：右侧乳突区多发膨胀性异常信号影，T1WI及T2WI均呈明显高信号，DWI上未见明显弥散受限，增强后无明显强化，病灶向后压迫乙状窦膝部（图2B-D）。

手术方式选择完壁式乳突改良根治术。用切割钻切除大部分乳突皮质骨，向上至颞线，向下至乳突尖，向后至乳突后缘，充分暴露乳突气房及鼓窦，在手术显微镜下充分显露肿块。肿块占据整个乳突腔，呈囊性改变，淡蓝色，壁厚边界清，腔内可见大量“咖啡色”液体及暗红色胆固醇肉芽肿。彻底清除乳突与中颅窝硬脑膜及乙状窦内隐匿的病变组织，可见鼓窦入口处被骨质封闭（图3），用切割钻切除骨质，扩大鼓窦入口。保留外耳道后壁完整并轮廓化乳突腔，0.9%氯化钠溶液冲洗术腔，裸露在术腔中的中颅窝硬脑膜及乙状窦用可吸收明胶海绵覆盖保护，常规填塞术腔。术后病理检查提示：（中耳）巨大CG（图4）。

患者术后右耳加压包扎，并给予抗生素抗感染治疗，3 d后拆除耳后敷料，可见耳后切口愈合良好，

患者出院。术后4个月回院复查乳突CT，未见肿瘤复发（图5），听力检查与术前无明显差别。

2　讨论

中耳CG的发病机制至今仍不明确，Martin等[2]认为各种原因导致的咽鼓管功能障碍以及中耳、乳突含气腔的阻塞，从而导致上述部位通气系统堵塞，气体无法进入，引起黏膜肿胀，导致中耳乳突腔内出血，使得引流系统受阻加重，是形成CG的重要因素。本病例为鼓窦入口处在发育过程中被骨质完全封闭，直接阻断了乳突腔与上鼓室、咽鼓管通气引流，形成一个密闭的腔隙，且患者是未成年人，乳突腔较小，加重了乳突腔内黏膜通气交流障碍，导致黏膜毛细血管扩张破坏，渗血增多，血液中的含铁血黄素和胆固醇堆积，导致CG的形成[3]。本病例可以很好地解释中耳负压学说。Jackler等[4]研究发现在颞骨含气腔形成过程中，黏膜覆盖延迟、骨髓暴露引起出血是气化良好的岩尖CG发生的原因。该患者乳突CT检查显示为气化型乳突，且处于发育期，在形成CG的过程中也可能存在上述因素。两者相互作用，共同形成该例患者巨大且无临床症状的中耳CG。

中耳CG主要表现为缓慢生长的囊性占位性病变，以单耳发病较为常见，可侵犯中耳、乳突及颅底。临床表现因其侵犯的范围及大小而有所差异，典型的改变为传导性耳聋及蓝鼓膜[5]。但本例患者发病非常隐匿，是在检查中偶然发现。主要是因为患者为气化型乳突，易于病灶扩散，且发育过程中鼓窦入口处被骨质完全封闭，导致病变范围主要集中在颞骨乳突区内，未侵犯鼓室及咽鼓管，所以临床中并未出现传导性听力下降、耳闷塞感及耳流脓的症状，纯音听阈测试及声导抗检查也提示右耳听力在正常范围，在临床中较难被发现。

中耳CG主要需与中耳胆脂瘤及颈静脉球体瘤相鉴别。CG极易与胆脂瘤混淆，两者在乳突CT上均表现为中耳的占位性病变，胆脂瘤可出现周围骨质的吸收，但部分侵袭性CG也可破坏周围骨质[6]。

两者的鉴别主要通过MRI上的不同表现：CG在T1WI、T2WI像都表现为高信号，DWI像低信号，主要是因为CG是血红蛋白断裂引起的顺磁性效应[7]； 胆脂瘤则在DWI像表现为高信号，这成为鉴别两者的重要的影像学特征。CG也需与颈静脉球体瘤鉴别，两者的外观都可以呈现为暗红色，而在CT上的表现两者相差较大：CG较少出现骨质破坏，而颈静脉球体瘤下鼓室处的骨质常有虫蚀样破坏，骨质破坏明显。

目前CG的治疗并无明确统一的指南，对于该疾病，应做到早期诊断，及时手术治疗，以彻底清除病变组织，解除阻塞，重新建立乳突-中耳腔-咽鼓管引流通道为原则[6-7]。侯炜等[9]研究发现临床上对于手术方式的选择可根据患者影像学检查、听力检查以及术中所见病变的范围，综合分析，遵循个体化原则，采取不同的手术方式。目前常用的手术方式为单纯鼓膜置管术、完壁式乳突改良根治术+鼓膜置管术及开放式改良乳突根治术+鼓膜置管术[8-11]。 陈俊等[12]研究了40例行完壁式乳突改良根治术的中耳CG患者，发现对于病变范围局限，且乳突气化良好的患者可采用该术式。本病例患者为未成年人，乳突发育不完全，且鼓窦入口处被骨质完全封闭，病变主要集中在颞骨乳突区、鼓窦及鼓窦入口，虽已累及中颅窝及乙状窦骨质，但上鼓室及听骨链周围未见病变组织，故手术仍可选择完壁式乳突改良根治术，彻底清除病变组织及鼓窦入口处骨质，扩大鼓窦入口，建立起原有的解剖生理性引流通道，降低术后复发风险。孙素花等[11]分析了45例中耳CG患者发现鼓膜置管在多数情况下需要采用。但本例患者咽鼓管功能良好，术前声导抗呈现为“A”型图，所以术中可不留置鼓膜通气管。在成人的中耳CG手术治疗中，如病变范围较广，大多会选择开放式改良乳突根治术+鼓膜置管术，因为完壁式手术容易遗留肉芽肿病变组织，在彻底清除病变组织中存在不确定性，中耳乳突气房的引流需要依赖于咽鼓管，所以对于咽鼓管功能欠佳的患者，更应选择开放式乳突改良根治术[11-12]。在儿童中，选择完壁式还是开放式仍存在争议[13]。Solis-Pazmino等[14]通过分析1 333例儿童中耳胆脂瘤患者，发现两种术式的术后复发率和残留率无明显差别，但完壁式对于患儿的听力康复效果更好。同时该术式最大程度保留了中耳的生理结构及外耳道后壁的完整性，术后恢复时间短[15]。所以儿童中耳CG可优先考虑完壁式乳突改良根治术，但需告知患者术后定期回院复查及随诊。

总之，CG目前治疗上并无最佳的方法，手术治疗需结合患者病情采用个性化的手术方式，根本目的在于彻底清除病变组织，重新建立引流通道。特别是儿童患者，需要医生在探索中耳通气系统的同时，选择最佳的治疗方式。本例患者选择完壁式乳突改良根治术，建立了乳突腔-鼓窦-咽鼓管的引流通道。术后4个月回院复诊未发现肿瘤复发，听力也未受影响，但远期的疗效有待进一步随诊观察。

参考文献略。

来源：雷丁婷, 万贝贝. 儿童中耳巨大胆固醇肉芽肿1例[J]. 温州医科大学学报, 2026, 56(6): 514-517.