作者：南京中医药大学常州附属医院（常州市中医医院）骨伤一科       尹浩

肩关节前脱位多由创伤导致，常合并肩胛骨关节盂骨折、肩袖损伤、腋神经损伤等，此类损伤可单独发生，也可能同时存在。临床上将肩关节前脱位合并肩袖损伤及腋神经损伤称为肩关节恐怖三联征，若合并盂唇边缘骨折则称为恐怖四联征。上述特殊命名的目的是提示合并损伤的存在，避免漏诊与误诊。肩胛骨关节盂骨碎片嵌顿会阻碍闭合复位，关节盂骨缺损可导致肩关节脱位反复，因此正确评估骨碎片的位置及骨缺损大小对于选择合适的治疗方法至关重要。笔者于2024-05诊治1例肩关节恐怖三联征合并IdebergⅠa型肩胛骨关节盂骨折、嵌顿，报道如下。

病例报道

患者，男，64岁，因“摔倒后右肩部疼痛伴活动受限1个月”入院。患者1个月前摔伤后于当地医院就诊，X线片仅发现右肩关节脱位及肱骨大结节撕脱骨折，初诊医师手法复位后予以肩关节外展支具固定，10d后患者肩关节疼痛及活动受限症状仍未改善，进一步完善CT平扫及三维重建检查，明确右肩胛骨关节盂下缘骨折，同时右肩关节间隙局部增宽，就诊医师阅片不仔细，未重视骨折碎片嵌顿，仍进行非手术治疗。CT检查2周后患者右肩部疼痛症状加重，MRI显示右肩关节Bankart骨折，右侧冈上肌肌腱、肱二头肌长头腱挫伤，右侧盂肱关节腔、肩锁关节腔及周围滑囊积液。非手术治疗1个月后患者疼痛及活动受限未改善，遂至笔者所在医院就诊。体格检查：右肩部无明显肿胀，无方肩畸形，三角肌区皮肤感觉麻木，三角肌轻度萎缩；肩外展肌力4级，右肘、右腕关节活动尚可，其余肢体肌力5级；肩关节主、被动活动范围均明显受限，以外展、外旋、后伸受限为主；右肩Dugas征、肩关节恐惧试验、加载移位试验及Sulcus征均为阴性，肩峰下撞击试验可疑阳性；右侧桡动脉搏动可及，右上肢末梢血运良好；其余脊柱及四肢未见明显异常。

肌电图检查：右上肢运动、感觉传导速度正常，腋神经支配的三角肌静息状态可见自发电位，存在神经源性损伤。复查X线片、CT、MRI显示右侧肱骨大结节骨折断端对位尚可，移位不明显，无明显翻转分离；CT横断面及三维重建影像显示肩胛骨关节盂骨折碎片在盂肱关节发生嵌顿；冈上肌肌腱进展为部分撕裂，软组织损伤程度加重。初步诊断为右肩关节前脱位、肱骨大结节骨折、Bankart骨折、肩袖损伤、腋神经损伤。根据骨性Bankart损伤Bigliani分型的判定标准，关节盂骨缺损约12%，为BiglianiⅢa型，拟行关节镜下Bankart修复、游离体清除、滑膜清理及滑囊松解术。肱骨大结节撕脱骨折、肩袖损伤进行非手术治疗，腋神经损伤予营养神经药物及理疗。全身麻醉，取左侧卧位，后倾20°，右上臂牵引外展45°、前屈20°，常规消毒铺无菌巾单。建立后侧入路进入盂肱关节，镜下可见右肩袖间隙严重粘连，炎性滑膜增生，肱二头肌长头腱周滑膜增生、充血，盂肱中韧带及前下盂肱韧带复合体关节囊侧纤维粘连，弹性下降，限制关节被动活动度。关节腔内骨块嵌顿影响盂肱关节各向被动活动，关节软骨损伤，关节盂下方6点钟处骨缺损，未合并Hill-Sachs损伤。建立前上方及前方入路，以探钩进行动态探查与牵拉试验，证实盂唇缺损有限，盂唇与关节盂稳定性良好，为避免过度修复，未进行盂唇修补。肩袖部分撕裂，稳定性良好，选择非手术治疗。建立后下方辅助入路，多个入路进行肩袖间隙及前后方关节囊松解，取出6枚游离碎骨块，最大骨块约1.0cm×0.8cm，最小骨块约0.2cm×0.2cm。

检查盂肱关节被动活动度，上举外展90°，外展位外旋50°~60°，前后抽屉试验、外展外旋位均无脱位，下方亦稳定。作肩峰外侧切口，见滑囊增生明显，进行肩峰下滑囊松解。关节囊内注射富血小板血浆、曲安奈德及玻璃酸钠，小切口消毒后缝合并加压包扎。术后CT及三维成像显示盂肱关节间隙恢复正常（图1）。术后第1天进行患肢肘、腕关节及手指主动屈伸功能训练，术后第5天开始肩关节钟摆放松训练，术后2周逐步进行肩关节主动辅助前屈、上举、外旋、内旋功能锻炼，术后1个月逐步开展肩关节全范围主动及被动活动训练，循序渐进，避免暴力牵拉。术后4个月随访时双肩对称，无肿胀畸形，患侧肩关节活动与健侧基本对称，背伸可达45°，前屈上举超过160°，外旋60°，但是右侧内旋无法触及肩胛下缘。肩外展上举顺利完成抱头动作，肌力恢复至4+级。腋神经支配的肩外侧区域痛觉、触觉较术前改善，两点辨别觉由10mm恢复至5mm（健侧4mm），肩关节功能Constant-Murley评分为78分。随访1年余，疼痛VAS评分为0分，未出现迟发性疼痛或慢性疼痛，患肢肌力达5级，肩关节各方向活动无明显受限，肩关节功能Constant-Murley评分为85分。

讨论

肩关节恐怖三联征合并肩胛骨关节盂骨折尚无统一治疗共识，国内相关研究多聚焦于创伤后肩袖撕裂合并腋神经损伤的手术干预，部分研究采用Bristow术或Latarjet术修复肩胛骨关节盂骨缺损，缺损更严重者则用髂骨移植重建。王晓宇等报道了2例肩关节恐怖三联征，其中1例先进行腋神经探查、二期进行肩袖修补，另1例采取神经桥接联合肩袖修补，均未提及Bankart损伤或肩胛骨关节盂骨折的处理。唐科兴等对8例肩关节前脱位导致的骨性Bankart损伤合并同侧肩袖撕裂一期进行关节镜下锚钉修复；其中1例合并腋神经损伤，术中进行腋神经探查松解。刘德鼎等在全关节镜下先对14例肩关节恐怖四联征（首次脱位6例、复发性脱位8例）进行腋神经松解，同期修复骨性Bankart损伤及肩袖损伤。腋神经损伤也可以首选非手术治疗，陈印忠等对5例肩袖损伤合并臂丛神经损伤患者予以营养神经药物及物理治疗，治疗3个月后对1例治疗无效者进行神经松解及外膜切开减压。上述文献报道多以联合损伤的诊断与治疗为主，而国际上针对肩关节恐怖三联征的分型与治疗尚未达成共识。Marsalli等在一项回顾性研究中提出肩关节恐怖三联征的损伤分类及治疗建议，A组为外展复合体损伤，B组为臂丛神经损伤，C组为前方关节盂损伤；急性期修复肩袖及肱骨大结节骨折，神经损伤以非手术治疗为主，不常规修复前方关节盂损伤，骨性Bankart缺损>20%时考虑手术。上述分类仅基于30例回顾性研究得出，存在一定局限性，未考虑骨折碎片位置、机械性阻碍等影响因素，对前方关节盂损伤的界定较为笼统。

肩胛骨关节盂前下缘骨折多由肩关节前脱位时肱骨头撞击所致，可能合并盂唇损伤，脱位导致的隐匿性骨折及手法复位不当造成的医源性损伤尤为特殊，二者具有滞后性，早期极易漏诊。X线片作为首选筛查手段，对隐匿性骨折、游离骨折块的识别能力有限。MRI可同步评估盂唇、肩袖等软组织损伤，但是对骨结构显示精度不足。CT三维重建是评估肩胛骨关节盂骨折最准确的影像学方法，通过去除肱骨头的数字减影技术，可以直观展示关节盂骨折形态与解剖结构，能够提供准确、可靠且可重复的骨缺损评估，实现骨缺损比例的精确量化。在肩胛骨关节盂骨折分型方面，Goss-Ideberg分型基于X线片技术，主要依据骨折形态与位置进行分型，其中Ide⁃bergⅠa型为关节盂前缘撕脱骨折，多见于肩关节前脱位。Ideberg分型作为肩胛骨关节盂骨折最常用的骨折分型，缺乏标准量化评估。虽然OTA分型更为详细，但是分类过于复杂，临床中难以实际应用。骨性Bankart损伤的Bigliani分型不仅标准化骨缺损评估，还将骨缺损大小与手术方式直接关联，平衡了科学性及实用性，但是该分型专用于盂唇骨性撕脱，术前需结合MRI及CT鉴别单纯关节盂骨折与骨性撕脱，以决定是否适用此分型。

本例术前MRI显示盂唇部信号增高，根据Bigli⁃ani分型及CT骨缺损量化（关节盂骨缺损大约12%），评估为BiglianiⅢa型骨性Bankart损伤，拟行关节镜下盂唇修补。然而，MRI对盂唇损伤的诊断仍存在偏差，容易受影像医师判读经验及软组织水肿的影响。关节镜下探查是术中评估软组织与关节面损伤的金标准。本例术中探钩动态探查与牵拉试验显示盂唇缺损有限，而且盂唇与关节盂骨面附着牢固，未见典型Bankart损伤的撕脱表现，因此未进行盂唇修补，术中修正诊断为IdebergⅠa型骨折（关节盂前缘骨折），取出6枚嵌顿碎骨片，机械性阻碍解除。本例肩袖部分撕裂稳定性良好、腋神经连续性存在，采取非手术治疗。术后4个月肌力4+级，术后1年达到5级。

本例初诊时未细致解读影像资料，漏诊肩胛骨关节盂骨折，肩关节复位后CT显示关节盂下缘骨折，仍未重视骨碎片嵌顿，肩关节复位后1个月MRI显示Bankart骨折，影像判读未区分盂唇骨性撕脱与单纯关节盂骨折；3次就诊和2次影像学检查升级后IdebergⅠa型单纯关节盂前缘骨折始终未被准确识别，直至术中关节镜探查才能确诊。除上述诊断因素外，骨碎片的位置亦是症状迁延的关键。本例手法复位后肩部症状迁延不愈，其核心原因并非骨折脱位或软组织损伤，而是骨碎片在盂肱关节嵌顿造成肩关节机械性阻碍。术中取出骨碎片，术后系统康复训练，术后1年肩关节功能Constant-Murley评分恢复至85分，疼痛VAS评分降至0分。

综上所述，对于高能量创伤导致的肩关节脱位患者，需警惕多发损伤的可能，当X线片检查结果与临床表现不符时应尽早完善CT及MRI评估，肩关节脱位复位成功后需进行肌力评估与神经损伤排查，避免肩袖损伤与神经损伤被急性期疼痛掩盖。此外，无论采取非手术或手术治疗，需坚持定期随访，复查X线片或CT评估骨折愈合及骨折碎片位置，重点关注肩袖功能恢复及肌力检测，神经损伤患者应复查肌电图，以利于及时发现问题并干预。

来源：中国骨与关节损伤杂志2026年7月第41卷第7期