引言：2023年11月14日，是第17个世界糖尿病日。今年世糖日的主题是“了解风险，了解应对”。对于已经罹患糖尿病的患者而言，了解糖尿病并发症的发生和进展风险，并积极采取相应防治措施尤为重要。

王先生，42岁，3年前确诊“2型糖尿病”，平时未规律监测血糖，日常饮食“照样吃喝”，抽烟喝酒一样不落。半年前小便时泡沫特别多，双腿浮肿，前往医院检查后被诊断为“糖尿病肾病”。昨日在朋友圈看到一篇有关“糖尿病影响寿命”的文章顿感焦虑，转发至“XX糖尿病管理之家”，向陈医生抛出灵魂三问......

患上糖尿病寿命可能大打折扣？YES!

近年来，糖尿病患者的预期寿命愈发受到医患关注。既往研究显示，糖尿病患者在其一生中的预期寿命损失在2.5~12.9年之间¹。日前，发表于《柳叶刀糖尿病与内分泌学》杂志（IF:44.5）的一篇研究进一步探索了糖尿病诊断年龄与生命损失的相关性。研究人员利用两个大规模数据源对来自19个高收入国家的个体参与者数据进行了联合分析：Emerging Risk Factors Collaboration（96个队列，中位基线年份1961-2007，中位最近随访年份1980-2013）和UK Biobank（中位基线年度2006，中位最近随访年份2020）。按照诊断糖尿病时的年龄，纳入实际死亡情况计算了515718名参与者全因死亡风险比（HR）。通过与2015年美国和欧盟非糖尿病人群的死亡数据对比，估算出糖尿病人群损失的生命时间²。

研究结果显示，糖尿病确诊年龄与生命损失呈显著的线性关系（图1），2型糖尿病（T2DM）诊断时年龄越小，寿命损失越大——诊断年龄每提前10年，预期寿命缩短约3-4年。具体而言，假如一位男性在40岁时被诊断为糖尿病，可能会损失10年的生命²。

图1 T2DM诊断年龄越早，生命损失越大（vs.非糖尿病）

心肾并发症——糖尿病患者的“头号”杀手

糖尿病本身并不致命，如果患者不对其自身病情加以重视，没有及时开展科学的治疗和健康管理，最终可能会导致各种并发症的发生，进而对其健康与生命造成威胁。国际糖尿病联盟（IDF）发布的第10版全球糖尿病地图指出，2021年，全球约有670万成人死于糖尿病或其并发症，相当于全球每5秒就有1人因糖尿病及其并发症死亡³。

在糖尿病的诸多并发症中，心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）最为常见，也是患者致残、致死的主要原因⁴。数据显示，糖尿病患者发生CVD的风险是非糖尿病患者的2.5倍；我国糖尿病患者CVD死亡风险是非糖尿病患者的2.1倍，近一半糖尿病患者的死亡因CVD所致⁴。

我国“糖肾”共病现状亦令人堪忧。调查发现，我国近1/3的糖尿病患者合并CKD⁴。需要注意的是，糖尿病合并CKD会进一步加重糖尿病病情，促进其他并发症发展（糖尿病视网膜病变、心血管事件等），形成恶性循环，最终导致患者死亡。有研究发现，糖尿病合并CKD患者心血管疾病死亡率及全因死亡率成倍增加（图2）⁵。

图2 糖尿病合并慢性肾病与糖尿病标准化死亡累积发生率对比

此外，糖尿病患者的肾脏病变如果未及时采取合理的干预措施，可能会持续进行性发展，终至终末期肾病（ESKD），危及患者生命的同时也给患者带来更为沉重的心理和经济负担。因此，在临床中应重视糖尿病合并CKD患者的肾心保护，以提高患者预期寿命，改善长期预后。

积极防控——SGLT2i助力患者肾心双重获益

目前，国内外权威指南一致强调糖尿病合并CKD患者的管理应采取生活方式干预和药物治疗（降糖、降压、降尿蛋白、调脂等）在内的综合管理策略，以降低并发症风险和延缓肾脏疾病进展^6,7。

生活方式干预是改善糖尿病合并CKD预后的重要策略，包括减肥、适当增加体力活动、低盐低脂饮食和戒烟，鼓励患者积极参与自我管理等。患者饮食应富含蔬菜、水果、全谷物、纤维、豆类、植物性蛋白质、不饱和脂肪和坚果，少摄入加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料；每周至少进行150 min的中等强度体力活动，或达到与自身心血管和身体耐受性相适应的水平⁸。

在药物治疗方面，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）*、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等药物为糖尿病合并CKD患者的管理提供了重要支撑。

*对于伴有高血压的T2DM合并CKD患者，常用ACEI/ARB治疗

SGLT2i最初作为新型降糖药问世，但其独立于降糖之外的肾心保护作用近年来已累积诸多高质量循证证据。国外一项荟萃分析纳入8项随机对照试验（包括EMPA -REG OUTCOM、CANVAS，DECLARE-TIMI58，CREDENCE，DAPA-CKD，ER-TIS CV，SCORED, 以及SOLOISTS- WHF），共26106名T2DM合并CKD患者，对SGLT2i在T2DM合并CKD患者中的心血管、 肾脏和安全性结局进行了系统性回顾。结果发现，SGLT2i与主要不良心血管事件*、肾脏复合结局（肾功能恶化、终末期肾脏疾病或心血管原因导致死亡）、因心力衰竭住院 、心血管死亡、心肌梗死、卒中和全因死亡的风险降低相关, 且未发现显著异质性（表1）。在估算的肾小球滤过率(eGFR< 60mL/min/1.73m²)降低的患者中也观察到类似结果⁹。

表1 SGLT2i对成人T2DM合并CKD患者临床疗效的影响

DAPA-CKD研究证实，达格列净在标准治疗的基础上，可显著降低伴或不伴有T2DM的CKD患者主要研究终点（eGFR持续下降≥50%, 终末期肾病, 肾病死亡或心血管死亡）风险39%，降低全因死亡风险达31%¹⁰；DAPA-CKD亚组分析结果提示，达格列净较安慰剂可显著降低CKD患者尿白蛋白/肌酐比(UACR) 约30%¹¹，延缓进展至ESKD约7年*¹²。

*研究基于DAPA-CKD研究数据，分析安慰剂组和达格列净组进入观察终点事件的时间差异，终点事件包括因心衰住院（HHF）、进入终末期肾病（ESKD）、全因死亡（ACM）等，观察达格列净在延缓疾病进展及心血管事件发生的作用；研究使用闭合队列的分区生存模型（partitioned survival model ,PSM），用于预测接受达格列净或安慰剂治疗的患者的出现事件时间。模型中的事件包括ESKD、急性心肌梗死（AKI）、持续 eGFR 降低、HHF、脑梗、心肌梗死和ACM。

此外，SGLT2i 还可改善多种代谢危险因素，如减重、改善血压*等¹³，进一步助力糖尿病合并CKD患者肾心获益。

*达格列净在中国尚未获得治疗肥胖/高血压适应症，体重降低/血压降低是临床研究的次要终点。

小结

综上所述，心肾并发症是糖尿病患者致死、致残的首要原因。对于糖尿病合并CKD患者，积极控制血糖的同时应积极预防心血管事件、延缓肾病进展。SGLT2i在多项研究中表现出优异的肾心获益，受到国内外众多权威指南热捧，现已成为糖尿病合并CKD患者的一线用药^6,7。相信未来这一肾心双护的“降糖利器”，能够助力我国更多糖尿病患者改善肾心结局！

本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。

参考文献：

1.Duncan BB,et al.Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Oct;11(10):709-710.

2.Emerging Risk Factors Collaboration.Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Oct;11(10):731-742.

3. 《IDF全球糖尿病地图2021年第10版》https://diabetesatlas.org/data/en/country/42/cn.html

4.中华医学会糖尿病学分会.中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(06):458-468.

5.Afkarian M, et al. J Am Soc Nephrol 2013;24(2):302-308.

6.中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会.中国慢性肾脏病早期评价与管理指南 [J] .中华内科杂志, 2023, 62(8):902-930.

7.Nuha A, et al. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S140–S157.

8.徐天华，等. 糖尿病肾病诊断及治疗新进展[J]. 中国实用内科杂志, 2022, 42(12): 1002-1006, 1021.

9.Kaze AD, et al. Cardiovasc Diabetol. 2022 Mar 23;21(1):47.

10.Heerspink HJL,et al. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.

11.Jongs N et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9:755-766.

12.Phil McEwan, et al. Eestimating the Impact of Delayed Disease Progression and Cardiovascular Event Incidence Associated with Dapagliflozin Based on the Results of DAPA. Presented at AMCP 2021, Virtual meeting, 12 April 2021–16 April 2021.

13.李萌,等.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2-抑制剂）对糖尿病的机制和治疗研究综述[J/OL].中国比较医学杂志:1-6.

【小调研】

Q1.关于SGLT2i的肾心获益，以下正确的是？（单选）

A.独立于血糖控制

B.依赖于血糖控制

C.仅依赖于尿糖的排泄

注：标红选项为正确答案