顾云娟

博士，主任医师，教授，硕导

南通大学附属医院 内分泌代谢科(兼健康医学科）主任

江苏省六大高峰人才

中国医院协会疾病与健康管理委员会委员

中国老年学和老年医学学会糖尿病分会常委

江苏省医学会内分泌学分会常委

江苏省预防医学会肥胖预防与控制专委会副主任委员

江苏省中西医结合学会糖尿病一体化诊疗专委会常委

江苏省健康管理学会慢病分会常委

江苏省医师协会糖尿病分会糖尿病教育学组组长

南通市医学会内分泌分会主任委员

南通市医学会糖尿病学分会副主任委员

专业方向 肥胖及糖尿病发病机制研究

引言：2型糖尿病（T2DM）常合并慢性肾脏病（CKD），T2DM相关CKD现已成为我国CKD以及终末期肾病（ESRD）的首要病因¹，严重影响患者预后及生活质量。最新研究显示我国T2DM患者合并CKD比例较高，但CKD筛查率及知晓率堪忧²；提升T2DM患者对CKD的认知，推进早筛、早诊、早治显得愈发重要。

不尽人意——T2DM患者CKD筛查率与指南推荐尚有差距

CKD是T2DM最重要和常见的合并症之一。国内一项研究显示，我国T2DM合并CKD的患病率为32.5%；在合并CKD的T2DM患者中，仅有26%的患者知晓自己确诊肾病或蛋白尿异常；此外，约有一半的T2DM患者（55.3%）在既往1年内检查过尿蛋白或估算肾小球滤过率（eGFR，图1）²。

图1.T2DM患者CKD患病率、知晓率和筛查率

由此可见，我国临床实践中T2DM患者CKD的筛查率和指南推荐相比仍有差距[《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》推荐T2DM患者确诊时应进行检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估，以早期发现糖尿病肾病，以后每年应至少筛查1次]³；患者对CKD的知晓率也不容乐观。因此，亟需提升T2DM患者对CKD的认知，并进行CKD的早期筛查，以促进早期T2DM合并CKD患者的规范化诊疗和管理。

早期干预——T2DM合并CKD患者应兼顾危险因素管理与肾功能改善

《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》³指出，对于尚未发生糖尿病肾病的患者应特别注意危险因素的管理。常见的危险因素包括高血糖、高血压、超重或肥胖等。对于T2DM合并CKD患者，更应强调危险因素的干预，从而延缓CKD进展。

蛋白尿作为CKD早期临床表现之一，是识别早期肾脏病变的敏感性指标和CKD快速进展的预测因子^4-6。T2DM患者处于早期蛋白尿阶段时，通过积极干预可以控制、甚至逆转肾功能损害（图2）⁷。有研究发现，21%-64%的糖尿病肾病患者可从微量白蛋白尿逆转为正常白蛋白尿，其中，T2DM合并CKD患者逆转至正常的6年累计发生率为 51％⁸。

图2. 早期肾功能可逆，把握关键时间窗，早筛查早干预

综上，T2DM患者应积极践行CKD的早期筛查、早期干预，重视多重危险因素的综合管理和肾功能改善，以延缓CKD的发生发展，改善患者长期预后及生活质量。

实力不凡——SGLT2i为T2DM合并CKD患者护航

药物治疗是T2DM合并CKD患者管理的重要环节。目前针对T2DM合并CKD患者的常用治疗药物包括血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）*、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等⁹。

*对于伴有高血压的T2DM合并CKD患者，常用ACEI/ARB治疗

近年来，多项临床研究证实作为降糖新药SGLT2i在综合管理多重危险因素（如降糖、减重、改善血压*等）的同时，可逆转蛋白尿、延缓肾病进展^10-16，为T2DM合并CKD治疗提供了新利器！

➤改善多重危险因素

强效排糖：临床研究发现，降糖达标可使早期糖尿病患者或早期CKD患者主要肾脏终点事件发生率降低20%，且对于已有大量蛋白尿的患者，可逆转其为微量蛋白尿或正常蛋白尿¹⁰。诸多降糖药物中，SGLT2i的降糖实力不容小觑。以达格列净为例，研究发现10mg达格列净单药治疗24周降低糖化血红蛋白（HbA1c）约1.5%，与2000mg二甲双胍疗效相当¹¹。

改善血压*：一项纳入12960例T2DM患者的荟萃分析显示，SGLT2i可使患者的收缩压下降 4 mmHg，舒张压下降 1.6 mmHg¹²。

减轻体重*：一项纳入 8710 例 T2DM 患者的荟萃分析结果表明，SGLT2i可使患者的体重平均下降2.01 kg（1.83~2.18 kg）¹²。

*达格列净在中国尚未获得治疗肥胖/高血压适应症，体重降低/血压降低是临床研究的次要终点。

➤延缓肾病进展，降低全因死亡风险

DAPA-CKD研究是首个SGLT2i在广泛CKD人群（无论是否合并T2DM）的肾脏终点研究。结果显示，达格列净在标准治疗的基础上，可显著降低伴或不伴有T2DM的CKD患者主要研究终点（eGFR持续下降≥50%, 终末期肾病, 肾病死亡或心血管死亡）风险39%，降低全因死亡风险达31%⁷。DAPA-CKD亚组分析提示达格列净长期治疗可显著降低UACR 约30%（95%CI 25.2-33.1，P<0.0001）¹³，延缓CKD患者进入终末期肾病时间约7年*¹⁴。

*研究使用闭合队列的分区生存模型（partitioned survival model ,PSM），用于预测接受安达唐或安慰剂治疗的患者的出现事件时间。模型中的事件包括终末期肾病（ESKD）、急性心肌梗死（AKI）、持续eGFR降低、因心力衰竭住院（HHF）、脑梗、心肌梗死和全因死亡（ACM）。

CREDENCE 研究显示，与安慰剂相比，卡格列净可降低T2DM合并CKD患者肾脏复合硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡的复合终点）风险达30%，降低终末期肾病风险达32%，降低UACR 31%¹⁵。

既往研究发现，即便接受ACEI/ARB治疗，T2DM合并CKD患者的肾病进展和死亡风险仍然较高^16,17。SGLT2i可谓是开启了T2DM合并CKD治疗新革命。基于SGLT2i硬核的“护肾”实力，其亦受到国内外众多糖尿病/肾病领域权威指南青睐，现已成为CKD（合并或未合并T2DM）患者的一线用药^18,19。

小结

综上所述，我国T2DM患者CKD的防治迫在眉睫，早筛查早干预对延缓CKD进展、提升患者的生存质量具有重要意义。SGLT2i可改善多重危险因素，延缓、逆转蛋白尿进展，降低全因死亡风险，为T2DM合并CKD/蛋白尿患者的治疗提供了“新支柱”。期待这一类药物，惠及我国更多T2DM合并CKD/蛋白尿患者。

参考文献：

1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）.中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.

2.Diabetes 2023;72(Supplement_1):1373-P.

3.中华糖尿病杂志.2021.13(8):762-784.

4.Fox CS,et al. Lancet. 2012;380:1662-1673.  

5.Go AS,et al. N Engl J Med. 2004;351:1296–305. 

6.Go AS,et al. BMC Nephrology. 2018;19:146;

7.Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446.

8.邢蓓,等.糖尿病肾病患者的尿微量白蛋白转归及其影响因素研究进展[J].新疆医学,2021,51(02):218-220+225.

9.徐菱忆,等.我国糖尿病肾脏病基层防治现状及策略[J].中华全科医师杂志, 2023, 22(2) :110-114.

10.中华医学会临床药学分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识[J].中国全科医学, 2022, 25(23):1.

11.Henry RR. Int J Clin Pract. 2012,66 (5): 446–456.

12.李萌,等.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2-抑制剂）对糖尿病的机制和治疗研究综述[J/OL].中国比较医学杂志:1-6.

13.Jongs N et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9:755-766.

14.Phil McEwan, et al. Eestimating the Impact of Delayed Disease Progression and Cardiovascular Event Incidence Associated with Dapagliflozin Based on the Results of DAPA. Presented at AMCP 2021, Virtual meeting, 12 April 2021–16 April 2021.

15.Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-2306.

16.Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):861–869.

17.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):851–860.

18.KDIGO 2023 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE EVALUATION AND MANAGEMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE.

19.中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会.中国慢性肾脏病早期评价与管理指南 [J] .中华内科杂志, 2023, 62(8):902-930.

补充声明：本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的

【小调研】

Q1.对于T2DM合并CKD的患者，您会优先选用以下哪种降糖药进行治疗？

A.SGLT2i

B.二甲双胍

C.DPP-4i

D.格列奈类

注：标红选项为正确答案