梅长林 教授

海军军医大学长征医院肾内科主任医师，教授，博士生导师，解放军肾脏病研究所所长

研究特长：急性肾损伤机制及早期诊断，慢性肾脏病早发现、规范化诊治体系建立与示范，多囊肾病发病机制及诊治

承担了国家自然科学基金重点及面上项目、国家科技重大专项、上海市科委重大攻关项目等23项研究课题

主编专著16部，发表论文427篇，在NEJM、JASN、KI、NDT等杂志发表SCI论文100余篇。获国家新药证书1项，中国及美国发明专利5项，国家教育部科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖及上海市科技进步一等奖等重大科技、医疗成果奖14项。获第二届中国医师奖,享受国务院政府特殊津贴

目前，慢性肾脏病（CKD）已成为全球关注的健康问题。全球疾病负担研究显示，2017年全球CKD患病率为9.1%，估计有6.98 亿CKD患者，其中1/3 在我国和印度，我国CKD 患者约有1.32亿，但人群知晓率和诊断率普遍较低，因此，加强CKD防控，推进疾病管理已迫在眉睫¹。近年来，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在CKD治疗方面的临床研究不断涌现，证实其可有效延缓CKD进展并降低患者心血管风险，促使这类药物成为该疾病领域的一个新选择。

SGLT2i改善肾小球高滤过和肾脏缺氧状态，从源头为肾脏减负

追本溯源，肾小球高滤过和缺氧驱动机体发生一系列生理病理变化，损伤肾脏^2,3。具体来说，高滤过会导致肾小球体积增大、足细胞肥大，足细胞超过一定的肥大阈值，开始出现微量蛋白尿，逐步进展引起足细胞脱离，进而加重蛋白尿和肾功能降低⁴。另一方面，早期滤过重吸收增加会增加氧耗，在炎症、氧化应激等多种因素共同作用下造成CKD患者肾脏慢性缺氧，而缺氧状态又可加重肾间质炎症和纤维化，形成恶性循环，促进CKD进展^5,6。

SGLT2i抑制重吸收，导致流经远曲小管致密斑的Na+增加，激活致密斑感受器，造成随后腺苷的旁分泌释放引起入球小动脉收缩，改善肾小球高滤过和降低肾小球高压^7,8。另外，SGLT2i可抑制肾小管重吸收过程，减少Na+/K+泵ATP耗氧量，减轻肾脏负荷^9,10。因此，SGLT2i是通过改善“肾小球高滤过”+“肾脏缺氧”两手抓*，直击“蛋白尿增加”源头，为肾脏减负（图1）^7-9。

*基于CKD循证证据

图1 SGLT2i改善高滤过和缺氧状态作用机制

指南推荐不断更新：SGLT2i开启CKD治疗新格局

近年来SGLT2i获得国内外相关指南的推荐，且推荐人群越来越广泛（图2）。

图2 近年来，SGLT2i获国内外指南一致推荐，且推荐人群越来越广泛

2023年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的新版《CKD评价与管理临床实践指南》推荐（图3）¹¹：

图3 2023年KDIGO《CKD评估与管理临床实践指南》治疗流程图

《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》也有推荐¹：

1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：

➤对未接受透析的CKD 合并严重蛋白尿（G1 期~G4 期，A3）患者，无论是否合并高血压或糖尿病，推荐使用ACEI 或ARB（1c，A）

➤对未接受透析的CKD 合并中度蛋白尿（G1 期~G4 期，A2）患者，合并糖尿病时，无论是否有高血压，推荐使用ACEI 或ARB（1c，A）

➤对未接受透析的CKD 合并中度蛋白尿（G1 期~G4 期，A2）患者，合并高血压时，推荐考虑使用ACEI 或ARB（1b，A）

➤对无蛋白尿的CKD 合并高血压患者，建议考虑使用ACEI 或ARB（1b，A）

➤不推荐ACEI 和ARB 联合治疗CKD（1b，A）

2.SGLT2i：

➤推荐CKD 合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2i治疗（1a，A）

➤推荐CKD 合并慢性症状性心力衰竭患者（不考虑射血分数）使用SGLT2i治疗（1a，A）

➤建议SGLT2i用于延缓肾病进展或降低心力衰竭风险时，可持续应用至患者进入透析或接受肾移植前（4，C）

3.MRA：

➤糖尿病合并蛋白尿的CKD 患者，在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB 和（或）SGLT2i治疗时，可酌情加用MRA（1a，A），但需充分评估高钾血症、AKI 和男性乳房发育症风险（1c，A）

➤选择MRA 时，建议优先考虑非甾体类MRA 用于治疗糖尿病合并蛋白尿的CKD 患者（1a，B）

结语

SGLT2i通过改善“肾小球高滤过”+“肾脏缺氧”状态，为肾脏减负。国内外权威指南推荐SGLT2i用于治疗CKD，直至透析或接受肾移植前。

知识点小调研：

1.（单选）SGLT2i作用机制不包括（）？

A 抑制重吸收，改善高滤过和缺氧状态，为肾脏减负

B 通过恢复管球反馈，改善肾小球高滤过和降低肾小球高压

C 减少Na+/K+泵ATP耗氧量，改善肾脏缺氧

D 促进体内能量保存

正确答案：D

参考文献：

1. 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国慢性肾脏病早期评价与管理指南[J]. 中华内科杂志,2023,62(8):902-930.  

2.Sharma M, et al. Biomedicines. 2022 Feb 9;10(2):407.   

3.Fu Q, et al. Clin Med Res. 2016 Mar;14(1):15-39.

4.Romagnani P, et al. Nat Rev Dis Primers. 2017 Nov 23;3:17088. 

5.Bae J, et al. Life (Basel). 2021 Mar 10;11(3):224. 

6.Wang B, et al. EBioMedicine. 2022 Mar;77:103942.

7.Thomas MC, et al. Diabetologia. 2018 Oct;61(10):2098-2107.  

8.Heerspink HJ, et al. Circulation. 2016 Sep 6;134(10):752-72.

9.Huang W, et al. Int J Mol Sci. 2022 Sep 17;23(18):10882.

10.马亭亭,等. 临床荟萃,2019,34(7):668-672.

11.KDIGO 2023 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE EVALUATION AND MANAGEMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE.

补充声明：本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的