在实体肿瘤传统治疗模式中，手术占据核心地位，主张“能手术者优先手术，无法手术即判定为晚期”。但临床实践表明，仅依靠手术难以解决多数实体肿瘤患者的治疗需求。以乳腺癌为例，患者的生存结局更多取决于全身转移风险，而非局部肿瘤情况——绝大多数局部肿瘤都可以完整切除，但远处转移对患者生命构成的威胁更为显著。

在本次FACO期间，液体活检ctDNA技术受到了各国专家的广泛关注。当然，ctDNA这一技术在肿瘤领域的应用中还存在很大的提升空间和亟待改善的问题，但无论如何，如今我们已取得很多令人兴奋的结果。例如，在结直肠癌领域，2022年已有研究通过ctDNA指导治疗可以在不增加复发风险的情况下豁免部分患者的辅助化疗。

乳腺癌作为实体肿瘤的代表性瘤种，一直走在肿瘤研究的前沿。作为首个开展新辅助治疗III期临床研究的瘤种，NSABP B-18研究在1997年就已经证实：先新辅助治疗（进行系统性治疗再手术）与直接接受辅助治疗（先手术再进行系统性治疗）的疗效相当，为新辅助治疗的临床应用奠定了基础。随着研究深入，新辅助治疗的价值进一步拓展：除缩小局部肿瘤、评估治疗疗效外，更核心的意义在于实现“基于新辅助疗效调整后续辅助治疗方案”，进而改善患者预后，实现“逆天改命”。例如，在HER2阳性和三阴乳腺癌，通过新辅助治疗筛选出疗效欠佳的患者，再予以辅助强化治疗，可显著提升患者生存获益。

当前，新辅助治疗在乳腺癌临床实践中的应用日益广泛。以中山大学孙逸仙纪念医院为例，每年收治的约5000例乳腺癌患者中，新辅助治疗的应用比例为30%左右，主要覆盖中高危HER2阳性乳腺癌、三阴性乳腺癌及部分Luminal B型乳腺癌患者。选择对这类患者开展新辅助治疗，核心原因在于规避辅助治疗的“盲盒式”局限——辅助治疗的疗效仅能通过患者最终是否复发转移来验证，若疗效不佳，待复发转移时已错失调整方案的时机；而新辅助治疗可通过治疗过程中肿瘤的反应提前判断疗效，及时调整治疗策略，这一优势使得新辅助治疗已成为中高危HER2阳性乳腺癌、三阴性乳腺癌及部分Luminal型乳腺癌的首选治疗模式，在全球范围内均得到广泛认可。

在新辅助治疗应用普及的背景下，临床仍面临诸多待解问题。目前，病理完全缓解（pCR）是评估新辅助治疗疗效的核心指标，但该指标仅能区分20%-30%患者的复发风险——达到pCR的患者仍有10-15%的复发风险，未达到pCR的患者也有60-70%不会复发。在实体瘤领域，临床最担心的是远处转移。以乳腺癌为例，其局部肿瘤的控制已很成熟，即便新辅助未达到pCR的患者，通过手术也可实现局部肿瘤的完整切除，其中大多数患者仍能获得根治。

因此，临床实践中需避免过度聚焦“局部战”（是否达到pCR），而应树立“全局观”——新辅助治疗本质是“双线作战”：一方面通过局部肿瘤反应评估系统性治疗方案的有效性，实现“可视化治疗”；另一方面针对血液中可能存在的亚临床级别转移癌细胞进行及早干预，提升治愈概率。局部治疗效果会影响全身治疗策略，但局部是否达到pCR并非决定患者最终生存结局的唯一或者主要因素，临床需以“治愈患者”为最终目标，平衡局部疗效与全身风险控制。

当前乳腺癌新辅助治疗策略的核心优化需求，在于寻找比pCR更精准的预后评估指标。如前所述，pCR 这一指标仅能区分少数患者的复发风险，无法满足个体化治疗的需求。而ctDNA技术的发展为这一问题的解决提供了新思路——ctDNA可反映全身肿瘤负荷状态，帮助提早识别转移风险，弥补pCR在全身预后评估中的局限，动态指导治疗策略调整。

从临床实践来看，部分患者虽局部肿瘤较小、无淋巴结转移，但血行转移发生风险较高；另有部分患者局部肿瘤较大、伴多发淋巴结转移，却无明显ctDNA阳性信号（即无明确全身转移倾向）。这提示局部肿瘤负荷与全身肿瘤负荷并非完全一致，而传统以TNM分期和局部疗效为核心的评估体系，难以精准识别这类患者，进而可能导致治疗过度或治疗不足。因此，新辅助治疗策略的优化需围绕“精准评估全身肿瘤负荷、实现个体化治疗分层”展开，通过更灵敏的生物标志物，区分需强化治疗的高危患者（系统肿瘤负荷为主）与可降级治疗的低危患者（局部肿瘤负荷为主），保证疗效的同时避免不必要的治疗创伤。

近年来， ctDNA液体活检技术发展迅速，临床关注度较高，但该技术的大规模临床推广仍面临显著挑战，核心制约因素集中在检测标准化与成本控制两方面。

首先，检测标准化问题尚未解决。目前虽有多家机构可开展微小残留病灶（MRD）检测，但不同机构采用的技术路径存在明显差异，包括检测基因的种类与数量、测序深度及生物信息学分析方法等，均缺乏统一的行业标准与质量控制体系。而临床实践中，基因检测结果的准确性需依托充分的临床数据验证，这是确保检测技术临床价值的关键前提。例如，此前曾有临床案例显示：某患者自行完成ctDNA检测并进行结果分析，从理论层面看分析逻辑无明显偏差，但结合临床实际经验判断，该分析结果存在多处与患者真实病情不符的问题。最终因这一不准确的检测结果，患者接受了不必要的强化治疗，而从临床诊疗经验来看，患者本无需承担如此高的治疗代价即可达到同等治疗目标。因此，建立ctDNA检测的标准化体系，包括统一检测流程、质量控制标准及结果判读规范，是推动该技术临床应用的首要任务。

其次，检测成本过高限制了临床普及。当前ctDNA检测费用存在明显的机构差异，且整体处于较高水平，单次检测费用多在数千元至数万元不等，这一成本对于大多数患者而言难以承担。目前，我们正通过技术革新探索降低检测成本的路径，以期提升技术的临床可及性。若能将单次检测成本降至百元级别，将显著提高患者的检测接受度。

从临床价值来看，相较于PET-CT等传统影像学检查，ctDNA检测在复发转移的早期识别方面具有显著优势，可提前数月甚至数十个月发现肿瘤复发转移的信号，为临床干预提供“窗口期”。在影像学尚未显示转移灶时，我们可以通过ctDNA检测捕捉到肿瘤复发迹象，即可及时启动治疗，从而将复发风险消灭在“萌芽”阶段，这也是当前ctDNA相关临床研究的重点方向之一。此外，除了可用于个体化风险评估，ctDNA 检测还有望替代部分传统随访手段，动态监测肿瘤复发风险，为临床诊疗决策提供更精准的依据。

当前临床实践中，部分具有一定副作用或疗程较长的治疗方案，其获益人群比例往往较低——即使在疗效较好的临床研究中，100例患者中可能仅5-10例能从中获益。而通过ctDNA检测实现精准诊疗，不仅可大幅降低医疗资源消耗与患者医疗支出，更重要的是能减少患者因非必需治疗所承受的副作用与身体创伤。

展望未来，ctDNA技术有望对临床肿瘤领域产生深远影响。与新型药物不同，该技术的核心价值在于通过更灵敏、更系统的检测方法，推动肿瘤治疗向“精准化”进一步迈进，实现“高危患者强化治疗、低危患者降级治疗”的个体化诊疗目标。

目前，我们团队今年发表在Nature Communications上的一项研究成果显示，基于前期130例患者的数据，ctDNA检测在不同时间点的临床价值明显不同，并提出了一个整合不同时间点和阈值的系统肿瘤负荷（STB）模型，有望对乳腺癌做到精准的分子分期；截至目前，该研究队列已纳入660余例三阴乳腺癌患者，全国各地不少患者都是慕名而来参加。随着研究样本量的持续扩大与数据的不断积累，该研究有望进一步优化ctDNA检测的临床应用，为乳腺癌的精准诊疗提供更可靠的技术支撑，推动该技术在临床肿瘤领域的广泛应用。