近年来，CDK4/6抑制剂强化辅助治疗显著改善了乳腺癌患者的生存预后，Ⅲ期monarchE试验7年随访数据²与NATALEE试验5年随访数据³均证实，CDK4/6抑制剂强化辅助治疗可将HR+/HER2-乳腺癌患者的无侵袭性疾病生存期（IDFS）绝对获益率提升4.5%–6.5%，然而，其伴随的不良反应及较重的经济负担同样不容忽视。因此，如何精准筛选真正受益于强化治疗的人群，避免治疗过度或不足，已成为临床实践亟需解决的重要课题。

基于上述背景，我们团队开展了一项多中心、前瞻性临床试验，旨在采用适应性NET治疗指导CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的患者选择，并进一步探索CDK4/6抑制剂耐药的潜在分子机制。研究纳入绝经后Ⅱ–Ⅲ期且基线Ki-67>10%的HR+/HER2-乳腺癌患者。所有患者均接受为期2周的芳香化酶抑制剂（AI）新辅助内分泌治疗，随后进行第二次肿瘤活检，并根据治疗后Ki-67水平（阈值为10%）将患者分为两组：AI应答组和AI无应答组。AI应答组直接接受手术治疗；AI无应答组则在手术前额外接受1个月的AI联合CDK4/6抑制剂治疗。同时，分别在新辅助内分泌治疗前、AI单药治疗后及AI联合CDK4/6抑制剂治疗后采集肿瘤组织样本，用于后续单细胞转录组测序及下一代测序（NGS）检测。

Ki-67作为反映肿瘤增殖活性的重要生物标志物，在新辅助内分泌治疗中已显示出预测疗效与长期结局的潜力。既往多项临床试验均表明^4,5，基线Ki-67水平与AI治疗后的Ki-67水平，可为辅助治疗决策提供重要参考，特别是NET开始后2–4周时测得的Ki-67水平，相较于基线值能更准确地预测患者预后。因此，本研究选择Ki-67水平作为分层指标，用于指导CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗患者选择。结果显示¹，2023年2月至2025年2月，共纳入120例患者，经2周AI治疗后，68.3%（82/120）的患者Ki-67≤10%（AI应答组），31.7%（38/120）的患者Ki-67>10%（AI无应答组)。在AI无应答组中，50%（19/38）的患者在接受一周期AI联合CDK4/6抑制剂治疗后Ki-67仍然高于10%（定义为CDK4/6抑制剂无应答者），剩余50%的患者则Ki-67≤10%（定义为CDK4/6抑制剂应答者）。研究期间未观察到新的药物相关不良事件。

与此同时，本研究对23例患者进行了单细胞测序，包括AI应答者（n=7）、AI无应答者（n=12）、CDK4/6抑制剂应答者（n=2）和CDK4/6抑制剂无应答者（n=2），共识别出7个不同的细胞簇：B细胞、CD8+T细胞、内皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞和肥大细胞。其中，肥大细胞在AI无应答组中显著富集，而恶性上皮C2细胞簇在CDK4/6抑制剂无应答组中明显增多¹。对52例肿瘤样本进行的转录组测序结果显示，CDK4/6抑制剂无应答组中FUT6、APOF和SERPINA6表达上调，其中FUT6的差异表达最为显著¹。

此外，我们还对患者的治疗前后样本进行NGS检测，并对检测结果进行整体分析显示。目前最新结果共纳入75例患者的数据，AI治疗前PIK3CA突变检出率为53.2%，AI治疗后为50.6%（其中AI无应答组为58.1%，AI应答组为46.2%）。而在AI联合CDK4/6抑制剂治疗后，PIK3CA突变检出率降至39.1%（其中CDK4/6抑制剂无应答组为54.5%，应答组为25.0%）。TP53突变检出率在AI治疗前为33.9%，AI治疗后为39.8%，AI联合CDK4/6抑制剂治疗后升至47.8%（其中CDK4/6抑制剂无应答组为63.6%，应答组为33.3%）。研究中还针对14例接受CDK4/6抑制剂治疗且有基线和治疗后样本的患者进行NGS检测，结果显示：从基线到内分泌治疗后，再到CDK4/6i治疗后，患者PIK3CA的突变状态保持不变。基线时携带PIK3CA突变的肿瘤，经过内分泌及CDK4/6抑制剂治疗后仍检测到该突变。

基于上述研究结果，提示对于初始AI治疗反应不佳的患者，加用CDK4/6抑制剂可能通过显著降低Ki-67水平实现治疗增效，表明该部分患者能够从CDK4/6抑制剂强化治疗中获益。此外，恶性上皮C2细胞簇及FUT6可能成为CDK4/6抑制剂耐药相关的潜在治疗靶点。与此同时，在适应性治疗期间，PIK3CA等基因突变率与新辅助内分泌治疗疗效相关，提示PIK3CA等基因突变也可作为CDK4/6抑制剂耐药的分子标志物，同时小样本的配对检测结果比较也提示PIK3CA突变克隆并未被治疗清除，而是能够存活至治疗末期，这为未来耐药机制的深入研究提供了线索。

Ki-67是反映肿瘤增殖情况的重要指标，但单一指标存在生物学异质性。PIK3CA突变通常赋予PI3K通路持续激活，而这一通路的稳固存在可能为肿瘤细胞提供替代增殖/生存信号，在ER通路或细胞周期调控通路受抑制时依然支持肿瘤细胞生长。因此在临床诊疗中，把PIK3CA突变状态叠加进去，可以给予患者更加精准的决策指导。2025版《PI3K/AKT/mTOR信号通路抑制剂治疗乳腺癌临床应用专家共识》也指出⁶，PIK3CA突变可导致内分泌治疗、CDK4/6抑制剂治疗、化疗治疗耐药，并与乳腺癌发生发展密切相关。且既往研究发现，PIK3CA基因突变是导致乳腺癌患者无复发生存期和总生存期（OS）缩短的不良预后因素。一项纳入4项前瞻性新辅助化疗随机Ⅱ/Ⅲ期试验的分析显示⁷，PIK3CA突变可能影响早期乳腺癌患者新辅助化疗疗效及长期预后，其中第20号外显子热点突变与新辅助化疗后病理完全缓解率降低具有相关性。

因此，结合本项研究的结果可以得到，在适应性新辅助治疗中持续存在的PIK3CA突变，有望成为预测CDK4/6抑制剂耐药的关键分子标志物，具有重要指导价值。在实际诊疗中尽早开展PIK3CA突变基因检测，可为临床判断治疗应答情况提供动态参考，实现在早期NET阶段即识别CDK4/6抑制剂治疗耐药群体。同时，存在PIK3CA突变的患者后续可探索伊那利塞等PI3Kα 抑制剂的潜在优势。