作者：奔走的急诊老刘

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从没有责任到50%责任，法院这样的判罚到底是如何发生的？

案件回顾

患者因“反复返酸6个月，伴腹胀、呕吐7天”于2008年6月2日前往某医院胃肠胰外科住院治疗，入院初步诊断：胃潴留、幽门梗阻？Ⅱ型糖尿病？

2008年6月17日，医方在全麻下为患者行胃远端大部分切除、胃空肠毕Ⅱ式吻合术。

病历《术前总结》记载：切除远端胃，切割闭合十二指肠残端，包埋加固。

《手术记录》记载：使用强生吻合器行毕Ⅱ式胃空肠吻合，用丝线封闭十二指肠残端，加固缝合胃断端。

2008年6月21日，患者病情加重，考虑消化道瘘的可能性大，23时30分，医方行急诊剖腹探查，术中发现十二指肠残端有一约1cm×1cm的瘘口，医生彻底冲洗腹腔后行十二指肠造瘘、空肠近端造瘘、空肠远端留置营养管、腹腔引流术。

2008年8月6日，患者康复出院。

患者认为，医方在诊疗过程中存在未尽注意义务的重大过错，致使患者身体健康受到重度性休克等方面的极大损害，医方应承担医疗损害赔偿责任。后将医方诉至法院，请求判决医方向其赔偿：残疾生活补助费35397元、医疗费70071.05元、误工费48424元、护理费3680元、营养费1380元、交通费200元及精神损害抚慰金30000元。

医方认为，医方诊断无误，手术指征明确，手术方案符合诊疗规范，患者有基础病导致手术风险增大。在患者术后出现十二指肠残端瘘并发症后，医方积极采取对症处理措施，最终患者治愈出院。医方对患者采取的诊疗措施符合医疗常规和规范，不应承担赔偿责任。

一审：本医案不构成医疗事故

一审法院审理过程中，委托某医学会进行医疗事故技术鉴定，《医疗事故技术鉴定书》“分析意见”记载：

1.根据患者的病史，结合临床症状、体征及辅助检查结果，其胃十二指肠复合性溃疡、幽门梗阻的诊断成立，有胃大部分切除的手术指征。术前虽发现患者有轻度的贫血和血糖稍增高，但不构成手术禁忌，且术前已有一定的矫正。

术前，医方进行了全科的病例讨论，已充分意识到手术的高风险性，并特别指出可能因糖尿病、贫血等原因会出现吻合口瘘或十二指肠瘘、伤口愈合欠佳等可能。在履行手术和麻醉风险告知义务、征得患者及家属同意并签署手术知情同意书后，予患者行手术治疗。

据手术记录，术者依据术中所见进行了胃远端大部分切除和毕Ⅱ式胃空肠吻合术，十二指肠残端先用切割闭合器切闭后再作加强缝合等处理。鉴定专家组认为，医方选择的术式和手术操作过程符合胃十二指肠复合性溃疡、幽门梗阻的外科诊疗常规。

2.术后4天，患者出现十二指肠残端瘘。患者的十二指肠残端瘘属于手术并发症，该并发症的发生虽非必然，鉴于目前的医疗技术水平、患者的个体差异以及诊疗行为的偶然性，该并发症在此类手术中难以完全避免。

出现该并发症有多种原因，就本患者而言，术前的贫血和糖尿病及幽门梗阻导致周围组织的水肿是出现该并发症的高危因素。当患者出现该手术并发症后，医方所采取的治疗措施是及时和有效的，挽救了生命，患者最终康复出院。

3.医方在医疗过程中存在如下不足：虽然在第一次术前全科讨论时已考虑到手术有出现十二指肠残端瘘的可能，但在手术知情同意书上未明确列出。

综上，医学会认定医方无医疗过失行为，但存在医疗不足；患者在行胃远端大部分切除和毕Ⅱ式胃空肠吻合术术后出现十二指肠残端瘘是该手术的并发症之一，与医方更换手术者和对十二指肠残端瘘的处理方法等医疗行为之间不存在因果关系。“结论”为本医案不构成医疗事故。

一审法院根据鉴定结论判决驳回患者的一切诉讼请求，患者不服判决，提起上诉。

二审：改判医方负担50%的赔偿责任

二审法院判决认为，据《黄家驷外科学》记载，BⅡ式胃切除术后十二指肠残端瘘的发生率在1％-4％之间，该并发症并非必然，但也难以完全避免。

然而，BⅡ式胃切除术后十二指肠残端瘘属于严重的并发症，如诊断不及时或处理不当常可危及生命。因此，十二指肠瘘重在预防。残端缝合不严密是发生十二指肠残端瘘的因素之一，为预防十二指肠残端瘘，往往需要残端缝合加强，如可应用大网膜逢盖于残端加强。

本案医方术前总结已有“切除远端胃，切割闭合十二指肠残端，包埋加固”的预案，表明医方术前对此已有重视并制定了针对性的手术措施。然而手术记录显示，医方在手术中并没有严格按照术前预案对十二指肠残端进行“包埋加固”。

医学会在鉴定书中称，医方对十二指肠残端予以加强缝合的处理，与手术记录不符。医方在手术中没有采取本已拟定的谨慎防范措施，应认定医方在手术方面存在过错，医方应承担相应的赔偿责任。

鉴于十二指肠残端供血不良（如因血管离断）、手术并发的局部感染及患者个体差异等因素均是诱发十二指肠残端瘘的因素，患者术前的贫血和糖尿病及幽门梗阻导致周围组织的水肿也是出现该并发症的高危因素，本案无确凿证据证实医方上述过错构成本医案的唯一原因，二审改判医方负担50%的赔偿责任。

“可尊重的少数”法则与“最佳判断”法则

法院在分析这个案件时，提到了“合理医疗水平的判断标准”包括两个法则，即“可尊重的少数”和“最佳判断”。

“可尊重的少数”法则，是指医疗领域中往往存在着多种医生同行所普遍接受的医疗实践或观点，只要诊疗行为符合其中一种医疗实践或医疗观点，就可以认为是没有过失的。

“最佳判断”法则，强调的则是医方的最善注意义务。当医生的专业判断能力高于一般标准而该医师又明知一般标准所要求的医疗方法属于具有不合理的危险时，对该医生的注意义务的要求应高于一般标准，该医生必须依其能力作“最佳判断”方可免责。

“可尊重的少数”法则为医生的临床决策提供了一定的自主空间；而“最佳判断”法则则是对医生注意义务的更高要求。如果医生有能力实施“最佳判断”却未采用，且因此增加了患者的风险或导致了不良后果，可能需承担相应责任。

就本案来说，根据“可尊重的少数”法则，案件中的两种术式都属于普遍接受的医疗实践，医方采取普遍缝合并不构成过错。但是，术前讨论拟定的手术方案是加强缝合，相对于普通缝合，加强缝合是针对病情的最佳判断。

所以，医方放弃采用最佳判断给患者带来的风险不应由患者独自承担，最终医方因放弃“最佳判断”引起的手术风险应由医方承担相应责任。

术前讨论不能沦为形式

很多医疗水平高的顶级三甲医院，术前讨论都是非常重要的，不但是对患者病情的深入讨论，也是上级医生考察下级医生水平，下级医生学习的一个重要途径。

而有些医院的术前讨论似乎变成了一种“过场”，甚至有些连过场都不走，只是病历记录上的复制黏贴。基本内容包括有手术适应症，无手术禁忌症，术中谨慎，操作避免感染、血管损伤、神经损伤等这些套话，没有个性化分析和决策，没有术式的对比，更没有权衡利弊。

外科是医疗诉讼重灾区，经常出现“手术完成了，预后却不好，患方不依不饶”的情况。如果医生只是重视手术，而忽视了围手术期的管理，潜在风险必将会不可避免。

所以，外科医生还是需要注意医疗风险防范：

1.术前充分评估与准备：全面评估患者基础疾病（如糖尿病、贫血、低蛋白血症、组织水肿等）对愈合的影响，并积极纠正至可接受水平。非专科疾病一定要先请会诊，认真评估。术式选择要针对患者病情权衡利弊决策，对于可预知的并发症要心里有数，采取措施避免发生。

2.术中精细操作：对于吻合口、残端等关键部位，应严格遵循技术规范，避免损伤周围重要组织器官，并积极采用确切的加固技术（如网膜覆盖、加强缝合等），以最大限度降低因技术因素导致的并发症风险。

3.术后严密监测与早期识别：对可能发生并发症的迹象保持高度警惕，做到早发现、早诊断、早干预。

4.规范书写病历：对于医疗损害的认定，病历是重要证据。医方应该强化医疗文书书写的规范性与法律意识，不要因为病历书写内容的问题让医方处于被动地位。

医疗损害过程中司法鉴定结果意义重大，甚至有“以鉴代审”的说法，但这一个法院判决似乎颠覆这一观点。临床医生不要认为鉴定不是事故就不需要赔偿，法官具有一定的自由裁量权，大家在执业生涯中还是要抱着谨慎的态度，负责任地去管理每个患者。

没有损害，就一定没有赔偿。

栏目顾问律师：

北京觅理律师事务所梁雨律师、冯炳杨律师。觅理律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文案件来自于：广州法院医疗纠纷典型案例（2015）