前列腺癌全球每年约150万新发病例，近40万人死亡^[2]。预计未来20年内发病率和死亡率将翻倍，且发病率在北欧、澳大利亚/新西兰、加勒比及北美等地区最高。死亡率与发病率不匹配，主要归因于不同国家间筛查、诊断和治疗资源的差异。

风险因素方面，年龄增长、非裔/加勒比裔血统、阳性家族史及特定遗传突变是明确的风险因素。超过70%的病例诊断于65岁以上男性。BRCA1/2、HOXB13等基因的种系突变显著增加患病风险。有前列腺癌家族史的男性，其患病风险显著增高。

前列腺癌的筛查从前列腺特异性抗原（PSA）初筛到磁共振成像（MRI）引导整合策略的革新。PSA是主要筛查工具，但由于其特异性不足、假阳性率高，且10年内未能显示出明确的死亡率获益，反而易引发过度诊断（约40%低危患者无需治疗），现已不推荐全民常规筛查。当代筛查策略已转向精准化与整合化。通过整合临床变量、PSA动态变化、多参数活检前MRI、风险计算器及遗传标记的综合策略，其中PSA+多参数MRI联合筛查，仅对MRI提示的可疑病灶进行靶向活检，可使临床惰性疾病诊断率减半。欧盟正试点PSA+MRI风险评估标准化筛查方按，鼓励早期发现和诊断前列腺癌。

前列腺的诊断流程需结合PSA检测、影像学检查及病理评估。诊断通常始于血清PSA水平异常，或患者因排尿异常、性功能障碍（早期）乃至骨痛、神经压迫症状（晚期）就医。影像学评估是诊断关键，多参数MRI是活检前的首选，可使25%以上患者避免后续无效活检。当MRI结果可疑（PI-RADS≥3分）时，需进行靶向联合系统活检。对于高危患者的基线分期或生化复发的探查，PSMA-PET/CT在敏感性和特异性上均显著优于传统成像（CT、骨扫描），全身MRI对骨转移评估灵敏度也更高。病理诊断基于腺体结构异常和细胞核异型性等特征，采用Gleason评分（3-5分）和分级组（GG1-5）对肿瘤侵袭性进行量化评估，为后续治疗决策提供核心依据。

风险分层是临床管理的指南针。目前，前列腺癌采用美国癌症联合委员会（AJCC）《癌症分期手册》（2018年第8版）分类标准进行分期（详见表1），风险分级标准见表2。这一分层体系直接指导后续的治疗方案选择与预后判断。

表1 前列腺癌AJCC的TNM分期系统(第八版，2018年)

表2 前列腺癌的预后风险分组

（一）局限性前列腺癌的治疗策略

•主动监测：对于低危及部分预后良好的中危患者，主动监测是首选，可避免过度治疗。通过每6个月PSA检测、每12-24个月多参数MRI和必要时活检进行严密监测。

•手术治疗：是中危、高危局部前列腺癌且预期寿命>10年患者的主要选择。机器人辅助前列腺切除术为常用术式，其神经保留技术还可保护勃起功能。术后，患者应在6个月时检查PSA，之后5年内每6个月一次，之后每年进行一次。

•放疗：对于中危、高危的患者，放疗是核心治疗手段。现代放疗技术（如中度大分割放疗和超大分割/立体定向体部放疗）在保证疗效的同时缩短了疗程。根治性放疗后，前5年间每6个月检查一次PSA，此后每年检查一次。此外，中高风险患者可考虑近距离放疗（低剂量永久性或高剂量率）。

•联合治疗：对于中危、高危患者，放疗联合雄激素剥夺疗法（ADT）可增强疗效，显著改善无转移生存期和总生存期。ADT疗程根据风险分级：中危患者为4-6个月，高危患者为18-36个月。

（二）生化复发与寡转移前列腺癌的治疗策略

根治性治疗后PSA升高定义为生化复发。PSMA-PET/CT可以精准定位复发部位，检出率随PSA升高而增加。若复发灶局限于前列腺床或盆腔，首选挽救性放疗±短期ADT。

针对寡转移前列腺癌（通常定义为≤5个转移灶）的患者，通过转移灶定向治疗延长疾病控制时间，延缓进入广泛转移阶段。

（三）转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗策略

约有5%–15%的前列腺癌在就诊时为转移性，而在医疗服务可及性有限的国家，这一比例可升至20%–25%甚至更高。ADT治疗是转移性前列腺癌治疗的基石。

对于大多数mHSPC患者，都应在ADT基础上，联合雄激素受体通路抑制剂（ARPI）或多西他赛化疗进行强化治疗，可显著延长生存期。对于高瘤负荷患者，采用ADT+多西他赛+ARPI的三联方案能进一步提升疗效，但需谨慎权衡其带来的毒性及对生活质量的影响。对于低瘤负荷患者，在全身治疗基础上对前列腺进行原发灶放疗可带来明确生存获益，同时降低泌尿生殖系统严重事件发生率并延缓疾病进展。

（四）去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的治疗策略

去势抵抗性前列腺癌定义为血清睾酮去势水平（<50 ng/dL或1.7 nmol/L）时疾病仍出现进展。

•非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）

新型ARPI联合ADT有助于改善nmCRPC患者的无转移生存期（MFS）和总生存期（OS）。

•转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）

当疾病进展到转移性去势抵抗阶段时，治疗需综合考量患者年龄、体能状况、肿瘤负荷、既往治疗史、基因特征及PSMA表达水平等多重因素，且ADT仍需持续进行。

CRPC的化疗以紫杉类药物为主。多西他赛是最常用的化疗药物，对于多西他赛治疗后进展的mCRPC患者，卡巴他赛可作为后续治疗选择（低剂量方案兼顾疗效与安全性）；对于具有侵袭性表型或特殊组织学类型（如小细胞或间变型）的前列腺癌，可考虑含铂化疗方案。ARPI适用于初始治疗者。放射性核素治疗中，镭-²²³用于有症状的骨转移mCRPC患者，并需与骨保护剂联用。近年来，PSMA放射配体治疗发展迅速，特别是¹⁷⁷Lu-PSMA-617已在国内获批双适应证：既往接受过ARPI和紫杉烷类治疗的PSMA阳性患者；既往接受过ARPI但未接受过紫杉烷类治疗的PSMA阳性患者。在这两类患者中，该疗法均展现出优于标准治疗的生存获益。多达20%–30%的mCRPC患者中存在DNA修复缺陷^[3-4]，因此建议对所有mCRPC患者进行基因检测，对于检测到同源重组修复（HRR）基因突变的患者，建议使用聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂或与ARPI联合使用。目前这些治疗策略的最佳应用顺序尚无统一共识。同时，除临床试验外，现有证据尚不足以支持免疫治疗在前列腺癌中的常规应用。

此外，当前还在进行多种新的临床研究，探索新的治疗靶点，包括用于微卫星不稳定性高肿瘤的PD-1抑制剂、选择性PARP1抑制剂、抑制类固醇生物合成的药物、小分子蛋白降解剂，以及靶向PSMA相关抗原（如激肽释放酶2、STEAP1）的T细胞结合剂和针对神经内分泌分化标志物（如DLL-3、EZH2）的靶向治疗等。

（五）特殊人群：虚弱患者老年与衰弱患者的治疗策略

治疗决策应基于生理年龄和整体健康状况，而非仅看实际年龄。70岁以上或存在衰弱迹象的患者，建议进行老年综合评估，并相应调整治疗强度，如缩短ADT疗程、选择副作用更小的放疗方案或调整药物剂量。