聚焦安全防控：ADC相关ILD全程管理策略助力乳腺癌患者“长治久安”
近年来，抗体药物偶联物（ADC）在乳腺癌
治疗领域快速发展，其中德曲妥珠单抗（T-DXd）作为一种创新的ADC，凭借其卓越的疗效和可控的安全性为患者带来了新希望[1,2]。随着临床应用的日益广泛，T-DXd的安全性及不良反应管理也愈发受到重视。
间质性肺病（ILD）是抗肿瘤药物临床应用中常见的肺部不良反应之一，不过不同抗肿瘤药物所致ILD发生率不等，症状表现各异，发病机制尚不明确[3,4]。其中T-DXd相关ILD多为1~2级，实施规范化的临床管理措施可降低ILD严重事件的发生率，改善患者预后[4]。本期内容将结合相关管理策略与临床研究数据，深入探讨T-DXd相关ILD的规范化管理路径，以期为临床实践提供参考。
防患未然：抗肿瘤药物相关ILD管理规范化仍需强化
ILD是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病。当前，随着新型抗肿瘤药物不断涌现，抗肿瘤药物相关ILD发病率呈逐年升高的趋势[3]。数据显示，在接受抗肿瘤药物治疗的恶性肿瘤患者中ILD整体发生率为0.4%~54.0%，其中ADC类药物的ILD发生率约为1.9%~15.8%[3,4]。
目前已应用于乳腺癌领域的ADC包括T-DXd、恩美曲妥珠单抗（T-DM1）、戈沙妥珠单抗（SG）等。其中T-DXd基于DESTINY-Breast 03研究的突破性成果，目前已成为HER2阳性晚期乳腺癌的二线标准治疗方案。随着，T-DXd的广泛应用，其安全性管理自然备受关注。
在ILD的发生率方面，接受T-DXd治疗的患者整体ILD发生率不高，且绝大多数为1~2级事件。在2022年一项T-DXd单药治疗的汇总分析中，共纳入1150例患者（其中乳腺癌占44.3%），中位治疗持续时间为5.8个月，中位前线治疗为4线[5]。数据显示，经确认的药物相关性ILD/肺炎的总发生率为15.4%，大多数ILD/肺炎为低级别事件（1级或2级，77.4%）；发生ILD的患者中，87.0%在服用T-DXd的12个月内发生首次药物相关性ILD/肺炎事件[5]。
虽然T-DXd治疗过程中ILD整体发生率并不高，但其潜在风险不容忽视。ILD病因复杂，临床表现不具特异性，影像、病理改变多样，易与肺部原发疾病、感染或肿瘤进展相混淆，常导致误诊或漏诊，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。若处理不当，不仅可能导致治疗中断，影响疗效，严重时甚至危及患者生命[3]。
因此，提高临床医生对ILD的识别与处理能力，建立规范化的全程管理策略，对实现患者长期安全用药至关重要。
环环相扣：以“5S”全流程管理策略构建ILD防控堡垒
为规范T-DXd相关ILD的临床管理，Tarantino教授等基于真实世界管理经验验[6]，提出了针对T-DXd所致ILD的“5S”管理原则，包括“Screen筛查”、“Scan扫描”、“Synergy协作”、“Suspend treatment暂停治疗”以及“Steroids激素”[7]。该原则涵盖了从风险识别、早期发现、多学科协作到干预处理的全程管理，为临床实践提供了可操作的行动框架。
Screen是ILD防控的首道关口，关键在于治疗前全面评估患者个体风险。在启动T-DXd治疗前，除常规评估外，应详尽采集肺部疾病史（如既往ILD、肺纤维化、放射性肺炎）、吸烟史、既往抗癌治疗史等，并完成基线高分辨率CT（HRCT）和血氧饱和度监测。对具有潜在风险因素（如中重度肾功能不全、合并肺部基础疾病）的患者，需予以特别关注，并在后续管理中加强监测。患者教育同样属于“筛查”的延伸，应确保患者充分了解ILD的潜在症状（如干咳、呼吸困难、发热等），并鼓励其出现任何新发或加重的呼吸道症状时立即报告[6,7]。
Scan强调规律、主动的影像学监测，是早期发现无症状ILD的关键。建议在T-DXd治疗第一年，即使患者无症状，也应至少每12周进行一次胸部HRCT检查。对于存在呼吸道症状、血氧饱和度下降、肾功能不全等高危因素的患者，监测频率应加密至每6~9周[6,7]。
Synergy凸显了多学科团队（MDT）在ILD管理中的核心价值。要最大限度降低ILD风险，需要团队协作。这要求对全体医护团队成员进行教育，并在怀疑发生ILD时进行多学科管理，确保患者在任何环节都能获得及时识别与正确处理[6,7]。
Suspend treatment与Steroids是针对已确诊为ILD患者的常规管理手段。一旦患者出现与ILD相符的影像学改变时，应考虑疑似ILD并立即中断T-DXd治疗。确诊后，需根据ILD分级，及时、规范地使用激素治疗：
对于1级事件，可在密切监测下考虑使用糖皮质激素
[如泼尼松≥0.5 mg/（kg·d）]直至改善，随后在不少于4周内逐渐减量。建议根据临床情况在2~3周后复查HRCT，以评估缓解情况，并为重启T-DXd治疗提供依据[6,7]。
循证致远：规范管理ILD助力患者“长治久安”
规范化的管理策略是降低T-DXd相关ILD风险、保障患者长期治疗安全的关键。随着DESTINY系列研究中ILD管理规范的严格执行，“5S”全程管理原则的临床价值也得到逐步验证。
早期DESTINY-Breast01研究显示[8]，在既往经中位6线治疗的HER2阳性晚期乳腺癌患者中，T-DXd相关的ILD整体发生率为13.6%（其中1级或2级占10.9%，3级或4级占0.5%，5级占2.2%）。而后续，在规范ILD管理下开展的DESTINY-Breast03研究中，严重ILD事件的发生率有所降低，治疗过程中无4级或5级事件发生[1,2]。规范管理不仅有助于减少严重ILD事件的发生，也为T-DXd疗效的充分发挥提供了安全保障。
综上所述，规范化的ILD管理策略不仅有助于控制T-DXd的肺毒性的严重程度，也为患者获得长期疗效提供了重要保障，是实现“疗效与安全并重”的临床实践基础。
小结
整体而言，T-DXd相关ILD虽发生率不高但潜在风险需引起足够重视。以“5S”原则为核心的全程管理策略，通过筛查、监测、协作、干预等环节，为ILD的预防与处理提供了系统框架。临床证据表明，规范的ILD管理能有效降低严重事件的发生风险，是保障患者用药安全并最终实现T-DXd最大临床获益的关键所在。未来仍需更多实践不断优化这一管理路径。
