2017暨第十六届中国呼吸医师论坛（CACP）期间，王辰院士介绍了一则常见病例，通过分析患者病情情况、影像学、实验室检查结果，‍‍强调了临床医生解决临床问题的能力。‍‍

病例：女，54岁，农民，1月前（2016/12/24）间断咳嗽、发热1月。体温最高39℃，无畏寒、寒颤、无乏力盗汗，偶有咳嗽，少痰。无胸痛、胸闷、气短，无咯血。抗感染治疗2周（头孢类抗生素），同时间断口服非甾体类药物，体温降至正常。

2天前（2017/01/22）再次发热，咳嗽加重，咳少许白痰，伴活动后气短。就诊于当地某总医院，行胸部CT检查，考虑“CAP”，继续抗感染治疗2天，无好转，在这过程中白细胞不太高，中性粒细胞也并不太高，比正常上限高一点。

在2017/1/22时，胸部CT淡薄，有点像GGO，2017/2/7就诊于中日医院，发现影像学一直在改变，实变增大，边界锐度增加。

思考

第一次发热时，考虑为“CAP”，使用抗感染+非甾体药；再次发热时，双肺出现实变影，考“CAP”？但 哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治疗无效。

两次抗感染治疗后，胸部CT出现新发病灶，外周分布为主，跟周围组织界限相对清晰，无坏死或空洞形成。PCT检查阴性。

分析

这一病例是急性，偏亚急性，病初类“感冒”，兼有病情反复，而外周血白细胞略高，中性粒细胞略高，在抗感染过程中，疾病是进展的，CT中又出现反晕征。第一次发病时，我们考虑CAP，用了退热药和抗感染药，不确定是退热药还是抗感染发挥作用。再次发病时，又使用抗感染药，似乎是CAP，但抗感染无效，并且疾病进展，PCT检查阴性。结合这些特点，我们需要考虑机化性肺炎的可能。         

鉴别诊断包括：感染性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎、慢性嗜酸粒细胞肺炎、弥漫性肺泡出血、机化性肺炎。

那到底是否为机化性肺炎？确诊方法为电子气管镜和经皮肺穿刺活检。

最终诊断为隐源性机化性肺炎（COP）

COP的临床定义

一类原因不明的临床病理综合征。具有以下特征：

▲  亚急性流感样症状（病程＜3月）

▲  咳嗽、气短，等

▲  胸部X线片和/或CT显示多发片状浸润影

▲  组织病理类型以肺泡腔内机化为主

COP的影像表现

BALF分析在OP诊断中的作用

▲  主要作用：除外其他疾病

▲  BOOP  BALF细胞分类特点

   - 淋巴细胞比例：20～40%

   - 中性粒细胞比例：轻度增高

   - 嗜酸粒细胞比例轻度

   - 巨噬细胞呈泡沫样改变

   - CD4/CD8通常降低，但不作为诊断标准

COP的推荐治疗

▲  标准治疗方法是糖皮质激素。

▲  醋酸泼尼松剂量：

   - 0.5-1.0mg/kg•d (0.75mg/kg•d)

   - 逐渐减量，每3-4周减量一次

  - 维持治疗6-12个月，5-10mg/d

COP复发后的治疗

▲  复发后仍首选糖皮质激素治疗

▲  复发后推荐低剂量糖皮质激素

    - 低剂量：小于20mg/d(18±6mg/d)

    - 高剂量：大于20mg/d(40±10mg/d)

▲  复发后高剂量糖皮质激素治疗对于病变吸收速度并无显著提高，相反激素相关副作用显著增加。

机化性肺炎

肺组织病理仍是机化性肺炎（OP）诊断的“金标准”：经支气管肺活检，经皮肺穿刺活检多可明确诊断，少数患者需行外科胸腔镜下的肺活检以明确诊断。

机化性肺炎的病理特征

肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病。由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松结缔组织、胶原组成；肉芽组织栓可以延伸到细支气管；成纤维细胞栓子填充邻近肺泡腔；管腔内栓子呈圆形、细长的椭圆形或匍行性生长。

机化性肺炎的原因

本例患者的随访

根据此病例进行的小结

▲  一类原因不明的临床病理综合征

▲  TBLB、经皮肺穿刺活检多可诊断、小部分患者需要外科肺活检

▲  糖皮质激素是COP主要治疗方法

▲  复发是COP治疗过程中的常见问题

▲  尚无准确预测COP复发的临床指标

   - 治疗延后可能与多次复发有关

▲ 尚无证据支持复发COP患者死亡率增高

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