10月12日下午，在第二十八届长城国际心脏病学会议的“心律失常药物治疗论坛（一）”上，来自中南大学湘雅二医院、湖南省心血管病医院的周胜华教授就肾功能不全患者抗心律失常药物的应用进行了介绍与讨论。

肾功能不全（CRF）

在中国，肾功能不全的病因包括肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病；而在欧美国家，糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾是肾功能不全的主要病因。

高血压、高血脂、蛋白尿以及高血糖、吸烟、尿毒素蓄积等都是CRF进展的危险因素。CRF对心血管的影响可表现为高血压和左室肥大、心衰、尿毒症性心肌病、心包疾病、血管钙化和动脉粥样硬化，是CRF最常见的死因和主要并发症之一。

CRF相关心律失常

❖ 发生率

美国HEMO研究显示晚期肾功能不全的发生率为31%，西班牙研究的报告相对低一点，发生率为11.6%。此外美国USRDS资料显示死于心律失常的血液透析（HD）患者比例占20%，中国资料显示，有15.6%死于严重心律失常。

❖ 发生类型

▶ 室上性占32.4%

▶ 室性占27.2%

▶ 猝死占1.4～13%

▶ 传导阻滞少见

❖ 发生机制

CRF心律失常发生机制包括以下内容：

▶ 冠脉疾病：小血管疾病、尿毒症、水肿趋势、管壁纤维化增厚和顺应性降低

▶ 左室功能：SCD独立预测因子，减少纤维化和左室肥厚

▶ 心肌结构：纤维化、肥大、坏死

▶ 电解质：透析前或周末、CAD高磷预测、透析和左室肥厚致异常QT离散度

▶ 糖尿病：CKD的主要病因、血糖异常、FFA代谢、CAD缺血耐受度降低、纤维化

▶ 复极：获得性LQT的发病率、尿毒症低钾、电解质改变

▶ 左室肥大：与纤维化和微血管病变一直存在关联或者有联系、遗传性高血压、自主功能紊乱、容量过载、贫血、尿毒症、甲亢

▶ 自主功能紊乱：交感过度激活/去甲肾上腺素水平=风险预测因子；迷走张力降低→左室功能降低和心律失常风险

▶ 尿毒症：促进间质纤维化和氧合应激

▶ 炎症：心包炎、心肌炎、内膜功能紊乱

❖ 药物选择

表1 常见抗心律失常药物分类

表2 CRF心律失常药物选择

表3 透析患者治疗心律失常药物剂量调整和血透时药物清除

❖ 基础治疗

▶ 确定病因

▶ 解除常见诱因

▶ 降低血中尿毒症毒素和电解质紊乱

▶ 纠正贫血、酸中毒、降低甲状旁腺激素水平等

❖ 治疗原则

▶ CRF患者血流动力学是否稳定

▶ 注意电解质，如血K+

▶ 注意合并症如各种心肌病

▶ 避免低血压和低氧血症

▶ 药物是否经肾脏排泄

CRF室上速

图1 CRF室上速处理要点

CRF室速

图2 CRF室速处理要点

总结

慢性肾功能不全抗心律失常治疗要点：

➤ 建议使用β受体阻滞剂，但索他洛尔除外

➤ 不受肾脏代谢影响的药物在慢性肾脏疾病中仍可适当的调整或者联合使用

➤ 尽可能的严密监测所有的治疗药物及可能的相互作用

➤ 血液透析引起的心律失常并不一定会导致预后不良

➤ SCD是导致终末期肾病死亡的最重要原因，但仍缺少相关建议

➤ 目前的指南并未将CKD病人植入ICD列为禁忌证

➤ CKD和心肌梗死后患者的SCD危险性并不具有可比性

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>>>第二十八届长城国际心脏病学会议（2017）