11月24日在CDS2017基层糖尿病防治专场上，来自吉林省人民医院的孙亚东教授就基层糖尿病足的治疗问题进行了报告。

糖尿病足的概念

糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

糖尿病高危足是指糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或肢（趾）史。

糖尿病足的流行病学

糖尿病患者中足部溃疡患病率为4%~10%，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化。

糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍；在所有非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%-60%；在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足溃疡后。

美国每年糖尿病糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上；截肢的医疗费用更高，美国平均费用为25000美元，瑞典为43000美元。

我国多中心资料显示，50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47%；单中心研究显示，60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36%。另外，我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。

糖尿病足的病因

糖尿病足大多发生在病程长的老年糖尿病患者，是多种危险因素共同作用的结果，其主要原因为周围神经病、周围血管病和感染。

➤周围神经病变导致下肢感觉减退或消失，有的患者鞋内有异物或穿鞋过于紧，足的皮肤受压而损，形成溃疡。

➤血液循环不良又导致溃疡难以愈合并容易发生感染。

➤在神经血管病变的基础上发生的溃疡合并感染并逐渐加重，溃疡难以愈合，最终只能截肢。

糖尿病足的发病机理

糖尿病足的临床表现

神经病变表现：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。

下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。

糖尿病足的辅助检查

神经系统检查：10g尼龙丝检查法；震动觉；踝反射、痛觉、温度觉；神经传导速度。

血管病变检查：体检；皮肤温度检查；踝动脉-肱动脉血压比值；经皮氧分压；血管影响检查。

糖尿病足的诊断

糖尿病下肢病变的诊断：（1）符合糖尿病诊断；（2）具有下肢缺血的临床表现；（3）辅助检查提示下肢血管病变。

糖尿病周围神经病变（DPN）的诊断：明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN表现相符；

以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：（1）温度觉异常；（2）尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；（3）震动觉异常；（4）踝反射消失；（5）NCV有2项或2项以上减慢。

糖尿病足感染：糖尿病患者足踝以下部位的感染，糖尿病足感染依据感染范围和症状分为轻中重度。

糖尿病足溃疡的Wagner分级

糖尿病足的治疗

（1）改善循环

（2）控制血糖

（3）抗感染

（4）局部清创换药

（5）营养神经

（6）支持治疗

在此基础上应加上：

➤控制病因，如降压、降脂和戒烟，如果病因不除，病变继续发展，治疗效果就不佳。

➤截肢（截趾），当坏疽的病变几经发生，截肢仍然不失为一种明智的选择。

➤无论如何，下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中，是最重要和关键的措施。

我国基层糖尿病足诊疗的问题

（1）基层糖尿病流行概况

我国基层糖尿病的流行情况日趋严峻。中国农村的糖尿病患病率约为8.2%，城市患病率约为11.4%。糖尿病前期的患者农村超过城市。我国糖尿病的现状不容乐观，尤其在基层。而我国基层医疗水平整体水平偏低。

基层糖尿病防治存在以下问题：人群糖尿病防治知识知晓率低；危险因素流行，高危人群数量大；基层医生医疗水平相对低；糖尿病患者并发症发生率高；医疗费用较高等。

基层糖尿病防治的关键环节

（2）基层糖尿病足诊治的局限性

➤我国糖尿病足的防治水平各地差异很大，经济发达、医疗条件好、糖尿病防治工作基础好的地方，足病的预防和治疗比较全面和规范。

➤县以下的基层医疗单位很少有糖尿病足治疗诊室，足病患者长时间就诊于不同科室却得不到合理治疗。

➤由于糖尿病足治疗时间长、风险大、花费高，许多患者不能及时住院治疗。

➤许多患者未认识到足病的危害，加之没有及时的救治而发生严重的后果。

（3）基层糖尿病足的防治

➤在县一级的医疗机构建立糖尿病足防治的初级中心，进行足病危险因素的识别、初步的内科治疗和一般溃疡的处置。

➤有兴趣的护理人员和初级医生接受足医的培训，进行胼胝处理、溃疡的包扎、更换敷料等；与鞋制作厂家合作，完成高危足患者、溃疡愈合患者特殊鞋子的制作。

➤最重要的工作是识别那些难以愈合、感染和缺血的足溃疡，及时转诊或会诊。

➤开展健康教育和健康生活方式活动，促进运动，提高大众糖尿病防治知识知晓率和行为改变率。

总结

糖尿病足是导致我国糖尿病患者残疾、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高、治疗困难、花费巨大。

我国基层糖尿病足的防治存在很多局限，缺少糖尿病足专科医生及诊室，患者未认识到足病的危害且没有及时的救治而发生严重的后果。

在县一级的医疗机构建立糖尿病足防治的初级中心，进行足病危险因素的识别、初步的内科治疗、一般溃疡的处置及转诊工作。

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