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一直以来，肾功能不全患者都是禁用二甲双胍的，因其可增加乳酸性酸中毒（血乳酸水平升高，可危及生命）风险。但2016年4月，美国FDA扩大了二甲双胍的适应证，宣布其可安全用于轻、中度肾功能损伤患者。随着适应证的扩大，糖尿病CKD患者使用二甲双胍和降糖药的风险获益成为研究热点。

鉴于目前有关2型糖尿病CKD患者使用口服降糖药的风险获益尚缺乏高质量的研究，来自华盛顿大学的Zachary A Marcum和同事开展了一项观察性队列研究，对2型糖尿病CKD患者使用二甲双胍或磺脲类药物治疗的死亡风险进行了评估。研究结果发表在Journal of General Internal Medicine期刊。

研究回顾

研究者从美国退伍军人健康管理局（VHA）数据库中选取2004-2009年间接受二甲双胍或磺脲类药物单一治疗的175,296例2型糖尿病患者进行随访，其中服用二甲双胍者111,781例，服用磺脲类药物63,515例。排除既往接受其他降糖药物治疗的患者和重度CKD患者（eGFR< 30 mL/min/1.73 m2）。采用Cox回归模型分析使用二甲双胍、磺脲类药物治疗的患者全因死亡率。平均随访时间1.7年，最长随访时间为6.2年。

主要发现

随访期间，共5121例患者死亡。未校正混杂因素分析显示，接受二甲双胍治疗的患者死亡率均显著低于磺脲类药物患者。校正潜在混杂因素后（年龄、性别、种族、BMI、吸烟、饮酒、eGFR、合并症、胆固醇、肌酐、HbA 1C和心血管药物），接受二甲双胍单一治疗的患者死亡率风险比（HR）低于接受磺脲类药物治疗的患者（HR 0.64；95% CI：0.60-0.68）。

eGFR≥ 90、60-89、45-59 ml/min/1.73m²的患者，使用二甲双胍和磺脲类药物治疗其死亡风险无显著差异；eGFR为30-44 ml/min/1.73m²的患者，使用二甲双胍和磺脲类药物治疗其死亡风险具有显著差异（死亡人数减少12.1/1000人年；95%CI：5.2-19.0；见表1）

表1 二甲双胍 vs 磺脲类药物死亡的风险

注：* 每1000人年

此外，研究者还对同一eGFR水平患者进行了亚组分析（年龄、BMI、心血管疾病既往史、心衰竭既往史），二甲双胍患者和磺脲类药物治疗患者HR未见显著差异（图1）。

图1 各亚组二甲双胍或磺脲类治疗死亡风险比

注：BMI：体质指数；CHF：充血性心力衰竭；CVD：心血管疾病；eGFR：估计肾小球滤过率

小结

该研究表明，2型糖尿病CKD患者使用二甲双胍治疗的死亡率显著低于磺脲类药物治疗患者，特别是eGFR为 30-44 ml/min/1.73m²的患者，死亡率绝对差异最大。亚组分析虽未见显著统计学差异，但年龄≥75岁或具有心血管疾病既往史的患者使用二甲双胍和磺脲类药物的生存获益稍低。

研究者称，该研究结果为糖尿病CKD患者使用二甲双胍提供了新的证据支持——eGFR为30-44 ml/min/1.73m²的患者使用二甲双胍死亡率亦降低，生存期也可获益。该研究结果若得到进一步研究证实，将改变现有的治疗现状——中重度eGFR降低患者禁用二甲双胍的建议需重新评估。

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医脉通编译自：Mortality Associated with Metformin Versus Sulfonylurea Initiation: A Cohort Study of Veterans with Diabetes and Chronic Kidney Disease.Journal of general internal medicine.2017 Nov 27