作者：何强，汪永新，新疆医科大学第一附属医院神经外科

脊髓脊膜膨出（myelomeningocele，MMC）是以脊髓和（或）脊膜及脑脊液形成的囊，通过椎弓缺损处向外膨出为特点的先天性神经系统发育畸形，主要在孕18~21周神经管闭合折叠时发生。MMC病人可表现一系列功能障碍，包括下肢瘫痪和（或）感觉丧失、大小便功能障碍等。MMC手术治疗分为产后手术和宫内手术。产后手术主要集中于从手术时机、手术方式、监测手段等方面，最大限度保护神经功能。宫内手术包括宫内修复手术和胎儿镜手术，经临床证实，宫内手术在保护神经功能、降低并存疾病发生率上具有优势，但由于手术水平要求较高，严重的母婴并发症等原因，国外仅少数大型综合医院开展。

1.产后手术

1.1手术时机

对囊壁菲薄且存在脑脊液漏的病人，最好在出生后24~72h内进行缺损修复，以减少感染风险和神经功能变性。对脂肪瘤型MMC病人，出生后可不急于手术，但为避免因生长发育引起脊髓拴系综合征（tethered cord syndrome，TCS），而导致神经损伤，应于出生半年内尽早手术治疗。对儿童早期TCS，尽早手术疗效较好。对于无症状的脂肪瘤，40%病人10年后会发生TCS，而引起大小便障碍与双下肢运动感觉障碍等严重并发症，因此，越来越多学者倾向于预防性手术。对合并脑积水病人，目前有同期手术或二期手术两种不同观点。TAMBURRINI等认为除非有必要治疗，否则对脑积水同期分流应慎重。国内学者也建议应该实施个体化治疗，针对颅内高压性脑积水，一期手术完成分流及修补是最佳手术方式；对正常压力性脑积水可暂不分流，动态监测颅内压变化。对有明确感染的病人，为防止分流管排斥、降低分流管相关并发症，先修补并控制感染后，二期手术再行分流手术。

1.2手术方式

显微神经外科手术步骤包括椎管扩大探查、脊髓拴系松解和脊膜膨出修补术。操作要点如下：

①辨别并分离神经基板。分离囊肿后，有时需在脊柱裂区上下各切除1个椎板，以广泛显露并切开正常硬脊膜，有利于看清正常脊髓与膨出脊髓的关系，以免误伤神经；彻底分离、松解与囊壁黏连的脊髓及神经纤维。对脂肪瘤型MMC，由于皮下脂肪瘤侵入脊髓，应先切除脊髓外脂肪，再尽量切除髓内脂肪，不求完全切除。

②实现水密密封。修剪硬脊膜，以自身硬脊膜或补片扩大缝合硬脊膜囊，防止对神经组织压迫与黏连。

③神经电生理监测的应用。常用监测手段包括体感诱发电位、连续肌电图描记和诱发肌电图。术中应持续监测下肢肌及肛门外括约肌连续肌电图，术中刺激术野组织时应用诱发肌电图。神经电生理监测可在术中实时监测神经通路的完整性，区分神经和非神经结构，并判定神经结构是否具有功能，最大程度提高手术安全性。术后检测尿动力学和体感诱发电位，对手术效果评价有重要作用。

④终丝辨认和切断。对所有MMC病人，无论有无临床症状，均应切断终丝，以免随着机体发育，脊髓逐渐受到牵拉引起神经症状或使其加重。一般情况下，可根据终丝走向、粗细、色泽，与马尾神经加以区分，必要时术中采用神经电生理监测仪进行区分。但对医疗条件落后地区，或者某些情况下神经电生理监测也难以鉴别时，使用“终丝纵剖法”可准确辨别终丝。在初步辨认终丝后，纵形剖开终丝约0.5 cm，根据剖面的表观特征予以确认。神经纤维的剖面呈灰色颗粒状，纤维组织呈白色光滑样外观，而终丝是一种主要由5~20μm厚的Ⅰ型胶原束组成的纤维索。术中锐性纵形劈开较短距离的神经束，对神经的正常功能影响很小，对马尾神经来说，不会引起神经症状。

⑤TCS再发生的预防。脂肪瘤型MMC术后再发生TCS的比例达17%～20%。因此，手术切除椎管内脂肪时，要尽量保留脂肪表面的软脊膜与脊髓表面的软脊膜，在去除脂肪组织后用可吸收线缝合软脊膜以闭合脊髓创面，从而防止脊髓与硬脊膜等组织黏连，对预防TCS再发生具有极其重要意义。对伴有严重MMC的TCS病人，一期手术先松解脊髓而不修补硬脊膜，随生长发育待脊髓完全自行进入椎管后行二期手术修补，可在松解脊髓后以半球形钛网覆盖膨出处，这能够有效预防再黏连。切除脂肪瘤后的新鲜创面和松解后的神经应彻底止血，以防术后与周围组织黏连而再形成TCS。手术重建一个宽大完整的硬脊膜囊可使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液，防止术后黏连。

⑥皮肤缺损修补。对由MMC囊所致皮肤缺损，面积小、张力小的缺损可直接对位缝合，面积大的皮肤缺损可使用多种皮瓣技术进行缺损修补。

1.3手术并发症及其管理

术后最常见并发症是脑脊液漏和TCS。术后脑脊液漏的主要原因是手术硬脊膜破损或修复不严密，也可能是术后早期脑脊液生成过多与引流不畅所致。术中显微镜下规范操作，可有效防止脑脊液漏发生。术后脑脊液漏的治疗方法包括重新加固缝合、暂时性脑脊液外引流与腰大池-腹腔分流等。有效治疗术后脑脊液漏，促进切口愈合，可降低脑积水发生时对脑组织的损害。TCS是修补术后最常见的远期并发症，发生率为5%~50%。术后定期随访能及时发现病变，结合临床表现和MRI检查，行拴系松解治疗。

2.宫内MMC修复

“二次打击”假说的发展和验证是进行宫内MMC修复的理论依据。该假说认为神经损伤主要来自于“二次打击”：第1次打击是指神经胚形成失败，导致脊髓暴露在羊水中；第2次打击是宫内损害，包括羊水内有害物质暴露、直接机械损伤、流体压力以及上述所有因素的综合。综合孕妇血清甲胎蛋白与超声结果，MMC主要在孕中期18~22周确诊。因此，宫内手术能够防止神经持续受损，最大限度保存神经功能，降低分流比例80%~90%，同时，缺损修补可部分或完全逆转后脑疝。美国国立卫生研究院多中心前瞻性随机临床试验（management of myelomeningocele study，MOMS）的病人纳入标准为：①病变位于T1~S1且伴有后脑疝。②单胎妊娠。③妊娠年龄大于18周岁。④孕19.0～25.9周。⑤正常核型。⑥美国公民。

2.1术前准备

MOMS研究中，术前准备包括：①术前病人及产妇病情的全面详细评估。②病情、手术相关事项与预后等充分告知孕妇及家属。③多学科团队人员参与，包括神经外科、产科、心内科、麻醉科医师以及护理人员。④术前预防性用药和血液准备。

2.2手术方式

2.2.1宫内修复手术：

操作前通过硬膜外导管给予试验性剂量药物用于术后镇痛。接着给予麻醉药物松弛子宫。术中超声持续监测胎儿，必要时使用超声心动描记。横向切开皮肤，并经过筋膜进入腹腔。为防止引起子宫静脉充血，可经产妇的腹直肌内侧切开，辨别腹壁下动脉并结扎。子宫暴露后，重新评估胎盘位置，手术医师通过超声定位胎盘边界选择切口。这时子宫张力下降，产科医师摆放最佳的胎儿手术体位，这样可直接暴露病变部位。在子宫切开前，通过超声定位，胎儿行肌内注射麻醉药物，位置通常在肩部或臀部。注意标记的神经基板边界，子宫切开长度6~8 cm。充分止血后，将导管放入子宫内，围绕胎儿持续输注林格液用以维持胎儿体温，防止脐带收缩。环境温度最好维持在26℃，并于子宫内放置温度监测探头，实时监测温度，必要时调整。

由于持续性液体输注，胎儿浮在子宫腔内，体位呈躯干向上，这样会导致胎儿移动，给神经修复增加难度。不要将胎儿移出子宫，避免胎儿脱水、缺氧或脐带痉挛。宫内手术与产后修复过程相似。缺损修补后，关闭子宫切口。宫腔内注入温热乳酸钠林格液，根据术中超声决定羊水池深度。使用缝线实现水密密封前，可将抗生素（如萘夫西林、万古霉素）注入宫内。使用子宫订书机闭合子宫，钉子为可吸收材质，传统订书机在动物实验证实可导致不孕，使胚胎无法着床。

2.2.2胎儿镜手术：

这种手术方式最早应用于动物研究。2006年，KOHL等第1次报道胎儿镜运用于宫内修补，尽管在神经功能保护方面，与产后修复相比并无明显差异。2014年，KOHL报道2010~2013年间51例行胎儿镜手术病人，纳入的孕妇平均年龄31.5岁，平均孕周23.7周，结果显示手术未导致孕妇发生子宫裂开或破裂、非自然分娩与胎盘早剥，因此，认为胎儿镜手术是安全有效的手术技术。2016年，巴西一期临床试验报道10例病人，最终8例行胎儿镜下手术治疗，1例产后手术失败，证实这种手术方式能够实现水密密封，逆转后脑疝，同时能够保留较好的感觉运动功能，且没有导致子宫肌层变薄或开裂，但这种手术方式导致较高的胎膜早破、早产发生率，因此，需进一步临床试验评估胎儿镜手术的利弊，改进手术步骤。

3.两种手术方式比较

MOMS将2003~2010年183个病例随机分为2组，比较宫内修复手术与产后手术病人，宫内手术组脑室-腹腔分流比例（40%）较产后手术组（82%）低（P＜0.001）。出生后30个月的贝利精神评估及独立行走能力评估结果证实：宫内手术组（42%）均明显优于产后手术组（21%）；生后12个月病人后脑疝发生比例明显减少。宫内手术组在改善颅后窝大小、脑干功能方面有明显进步，但在膀胱功能方面，并无明改善。胎膜早破、早产等是宫内手术修复导致的常见母婴并发症。

4.展望

产后显微外科手术可减缓或防止病人神经损伤，及其所致各种并发症与畸形，但这种产后手术术后神经功能恢复有限，且存在脑积水分流带来的诸多并发症。“二次打击”学说奠定宫内修复的理论基础。但关于手术方式的临床研究样本量少，同时宫内修复要求较高，并存在胎膜早破、早产等严重母婴并发症。因此，需要足够的多中心、大样本、多学科后续研究，探讨如何提高宫内修复技术，控制母婴相关并发症，严格把握手术时机和手术指征，更好为病人服务。

来源：何强. 脊髓脊膜膨出手术治疗的研究进展[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2017, 22(8).