尿崩症的诊断和治疗
作者：于文 滨州市人民医院内分泌科
尿崩症
（diabetes insipidus）是由于下丘脑精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）（抗利尿激素，antidiuretic hormone，ADH）合成分泌不足或肾脏对AVP反应缺陷而引起的一组临床综合征。主要表现为烦渴、多饮、多尿和低渗透压尿。病变在下丘脑-神经垂体者称为中枢性尿崩症；病变在肾脏者称为肾性尿崩症。
一、问诊要点
（1）注意询问患者有无多尿、夜尿增多、烦渴、以及心慌、头晕、失眠、消瘦等症状。
（2）询问每日尿量及尿量有无规律性的变化，以及多尿加重和减轻的因素。
（3）询问并观察患者有无颅脑外伤及中枢性神经受损所致的症状，有无相关的脑部手术史。
（4）询问患者起病年龄、智力及生长发育状况，有无相关的家族病史。
（5）询问患者有无肾病史及相关症状。
（6）询问患者以往对本病的诊治经过，有无服用碳酸锂和抗HIV药物的经历。
二、查体要点
（1）注意皮肤湿度及体温、体重、血压、视力、神志等一般情况中能反映脱水程度的体征。
（2）注意中枢神经系统受损的体征如头痛、视野缺损、运动及感觉障碍等。
（3）注意有无淡漠、嗜睡、肌张力增高、腱反射亢进、抽搐等高渗性脑病体征。
三、进一步检查
1．记尿量、测尿比重和同步血尿渗透压
患者尿量常大于3000 ml/24h。尿比重≤1.005。尿渗透压常小于200 mOsm/kg。随机血浆渗透压常大于200 mOsm/kg。
2．血电解质、血糖
3．性激素六项、甲功三项、生长激素、ACTH
4．有条件者可检测精氨酸加压素（AVP）
5．禁饮-加压素试验
禁饮-加压素试验是最理想的尿崩症鉴别诊断常规试验。本试验应保证达到足够的脱水状态，以达到对ADH的最大刺激。
1）禁水的程度应视患者对口渴的耐受程度、血压是否明显下降及脱水的相关临床表现而定。
2）在轻度多尿的患者，禁水试验可从夜间开始。严重多尿的患者，禁水应在白天进行，以便密切观察。
3）试验中应每小时测定尿渗透压和体重。当两次尿渗透压变化小于30 mOsm/kg，或体重下降大于3%，立即皮下注射5U加压素。60分钟后留取尿液测定尿渗透压。
4）在健康个体，禁水可致尿渗透压高于血渗透压2～4倍。给予加压素后尿渗透压升高小于9%。禁水后4～18小时尿浓度可达最大值。
5）在完全中枢性尿崩症，ADH的水平和活性极低，虽然血渗透压明显升高，但尿渗透压不能上升。对外源性加压素应答明显，尿渗透压升高大于50%。
6）肾性尿崩症的患者，血清ADH的水平正常或升高，在禁水试验中肾脏对外源性ADH无应答。
6．完善肿瘤标志物、肝肾功能等检查
7．垂体MRI
垂体MRI显示健康垂体后叶T1加权像呈高信号。在中枢性尿崩症的患者，除少数家族性中枢性尿崩症以外，此信号消失。
四、诊断
1．诊断要点
1）患者有持续性低渗性多尿，尿量一般＞3000 ml/d。
2）患者可有颅脑外伤或手术史，及相应的神经系统临床表现。
3）排除溶质性多尿，如糖尿病、肾衰等。
4）尿液与血液的渗透压比值降低。
5）禁水后反应迟钝，尿量不减少，尿比重不升高。补充抗利尿激素后尿比重升高。
6）神经垂体MRI改变。
2．分型
（1）完全性与部分性尿崩症
（2）中枢性尿崩症、肾性尿崩症与精神性烦渴
注：AVP指精氨酸加压素。
3．病因诊断
尿崩症可能继发于某些严重疾病，对尿崩症患者应积极寻找病因。
比如，获得性中枢性尿崩症通常是由于各种不同类型的损伤或疾病造成的，包括下丘脑垂
体区域的手术，头颅外伤，各种原发的、继发的血液系统的恶性肿瘤，侵犯到脑膜和垂体柄的肉芽肿，脑实质或脑膜的感染，先天性脑畸形，广泛脑缺血，压迫垂体的血肿，动脉瘤以及化学中毒（蛇毒）等。
4．鉴别诊断
需要和糖尿病、高尿钙症、高尿钾症、高渗性利尿、干燥综合征以及老年性多尿相鉴别。
五、治疗
1．基础治疗
1）针对原发病治疗：例如对肿瘤给予放疗、化疗或手术治疗。对肾病者治疗原发病，对精神障碍者进行心理治疗等。
2）饮食治疗：口渴时饮用淡水（少量多饮），低盐，限制咖啡、茶类或高渗饮料，适当补充糖、蛋白质和多种维生素等。
2．抗利尿激素的补充治疗
（1）适应证
不同于肾性尿崩症的对抗利尿激素反应缺陷的病理，中枢性尿崩症的病理是各种原因引起的抗利尿激素分泌和释放不足，所以中枢性尿崩症是补充抗利尿激素的主要适应证。
（2）用药指导
抗利尿激素种类繁多，制剂多样。长效、不良反应少、抗利尿作用单纯以及适宜长期应用是选择此类药物的标准。注意避免其共同的不良反应即水中毒的发生，需要经常检测电解质等指标。此类药物用药时间较长（一般是两年）后，可能会因产生抗体而减效，这时应换用其他抗利尿激素制品或者其他相关药物治疗。
处方（选择下列一种药物）
长效尿崩停 0.1～0.5 ml im 每周1次至2次
用药说明
①去氨加压素（DDAVP）：此药是一种人工合成的精氨酸加压素的类似物，由于其结构中氨基端半胱氨酸脱去氨基，因而能抗拒氨基肽酶的分解作用，使其半衰期延长为加压素的3倍以上；另外在其第8位上以右旋精氨酸替代左旋精氨酸，降低其加压活性。所以去氨加压素抗利尿作用明显增强，而无加压作用，副作用减少，是目前治疗中枢性尿崩症的首选药物，可单独应用或与非激素药物合用。由于个人对去氨加压素的反应性不一样，剂量应个体化，建议每日总量应分2～3次给予，切忌每日给予1次大剂量，以免造成难治性水中毒和低钠血症。另外可能出现短暂的头痛、恶心、胃痛、鼻出血等不良反应。
②长效尿崩停：即鞣酸加压素。其作用特点是吸收慢，持续时间长，一次注射0.3 ml，可维持2～6天。本药治疗尿崩症禁止静脉给药。本品大剂量可引起明显的不良反应，如恶心、皮疹、痉挛、盗汗、腹泻、嗳气等。注意诱发水中毒的不良反应，对于妇女可引起子宫痉挛。高血压病、冠状动脉疾病、心力衰竭患者及孕妇禁用。
3．非激素药物
（1）适应证
部分性中枢性尿崩症和肾性尿崩症。
（2）用药指导
此类药物包括噻嗪类利尿剂、氯磺丙脲、卡马西平和吲哚美辛，不专用于治疗尿崩症。非激素类药物治疗肾性尿崩症往往更有效。
处方
氢氯噻嗪 25 mg po tid
氯磺丙脲 0.25 g po qd
卡马西平 100 mg po tid
消炎痛（吲哚美辛） 25 mg po tid
用药说明
① 氢氯噻嗪：通过抑制磷酸二酯酶活性，提高肾集合管对水的通透性；增加氯、钠的排泄，使血浆渗透压下降，尿量减少。常与螺内酯或非甾体抗炎药联合治疗肾性尿崩症。注意用药时应同时限制钠的摄入量，并防止低血钾的发生。
② 氯磺丙脲：刺激垂体释放血管加压素，加强血管加压素对肾小管的作用，提高集合管对水的通透性，并能抑制前列腺素的合成。仅用于部分性中枢性尿崩症的治疗。本药可恢复渴感，对渴感缺乏的患者有一定疗效。注意低血糖等不良反应的发生。
③ 卡马西平：通过刺激血管加压素的分泌，增加肾脏对血管加压素的敏感性。仅适用于部分性中枢性尿崩症，但抗利尿作用微弱和头晕、肝肾损害等不良反应限制了该药的使用。仅在其他药物治疗效果欠佳时使用。
④消炎痛（吲哚美辛）：通过抑制前列腺素的合成，减少尿量。用于治疗肾性尿崩症。属于最后的治疗方法，常在其他治疗药物都无效时应用。注意胃肠道反应，活动性溃疡患者禁用。
参考文献：
1．http://emedicine.medscape.com/article/117648-overview
2．Di Iorgi N, et al. Diabetesinsipidus--diagnosis and management. Horm Res Paediatr. 2012. 77(2):69-84.
3．G.L. Robertson. Diabetes insipidus:Differential diagnosis and management. Best Practice & Research ClinicalEndocrinology & Metabolism 30 (2016) : 205-218
来源：海医附院内分泌微信公众号
