双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林+一种P2Y12受体拮抗剂）是急性冠脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗后预防血栓事件的标准治疗方法。在治疗过程中，由于不良反应、费用等各种原因，需要在P2Y12受体拮抗剂之间进行转换。尤其从替格瑞洛转换为氯吡格雷已较常见，最新Meta分析显示其平均发生率为19%^[1]，但是对于这种转换的药效学特点以及是否会受到氯吡格雷给药剂量和时间的影响，相关研究还很少。

奥兰多当地时间3月11日，美国心脏病学会2018年会（ACC 2018）上发布的SWAP-4研究结果^[2]显示，从替格瑞洛转换为氯吡格雷时，与氯吡格雷维持剂量（MD）方案相比，氯吡格雷负荷剂量（LD）与较强的血小板抑制相关。但较晚给予LD则无法达到这一效果。

图1  SWAP-4研究者

该研究纳入80名接受长期阿司匹林和氯吡格雷治疗的患者，患者先接受7天的替格瑞洛（180 mg LD，90 mg BID MD）后，被研究人员随机分配至4组：（1）替格瑞洛末次MD后24小时给予氯吡格雷600 mg；（2）替格瑞洛末次MD后12小时给予氯吡格雷600 mg；（3）替格瑞洛末次MD后24小时给予氯吡格雷75 mg；（4）继续替格瑞洛90 mg 2次/日。随后各组继续氯吡格雷75 mg 1次/日或替格瑞洛90 mg 2次/日维持10天。药效学评价指标包括VerifyNow检测的P2Y12反应单位（PRU）、VASP检测的血小板反应指数（PRI）和LTA（20 μM ADP）检测的最大血小板聚集率（MPA），共计7个时间点 ：基线、替格瑞洛后、转换后2 小时、24 小时、48 小时、72 小时和10天。

结果显示，替格瑞洛持续治疗组的血小板反应性较所有氯吡格雷治疗组均要低。与24小时后给予氯吡格雷75 mg组相比，12小时后给予氯吡格雷600 mg组的PRU较低（p=0.024），在2小时和24小时均有显著差异（图2A）。24小时后给予氯吡格雷600 mg组和24小时后给予氯吡格雷75 mg组的PRU相似（p=0.29），包括转换后48小时（主要终点；p=0.66）。与24小时后给予氯吡格雷75 mg组相比，24小时后给予氯吡格雷600 mg组（p=0.041）和12小时后给予氯吡格雷600 mg组（p=0.028）的MPA较低（图2B），在2 小时、24 小时和48 小时的差异较大。VASP监测的PRI结果一致（数据未显示）。

图2  研究结果

因此，研究人员认为当从替格瑞洛转换为氯吡格雷时，与氯吡格雷维持剂量（75 mg）给药方案相比，氯吡格雷负荷剂量（600 mg）给药与较强的血小板抑制相关，但较晚（24小时）给予氯吡格雷负荷剂量则无法达到这一效果。 本研究与既往从替格瑞洛转换为氯吡格雷的药效学研究结果类似，转换后血小板抑制作用下降，但转换早期氯吡格雷负荷剂量给药可在一定程度上逆转这种趋势，这一结果进一步支持了目前欧美指南关于从替格瑞洛转换为氯吡格雷的负荷剂量推荐。但这一药效学结果最终能否转化为临床疗效尚待后续临床研究证实，尽管现有从替格瑞洛转换为氯吡格雷的临床研究暂未观察到转换后的主要不良心血管事件（MACE）或支架内血栓事件较继续使用替格瑞洛患者有明显增多^[3]。

专题报道>>>2018年美国心脏病学会年会（ACC2018）

参考资料：

[1]. Dominick Angiolillo, Dara Paek, Roshan Shah, et al. 1194-227/ 227- Prevalence and Timing of De-Escalation Therapy from Ticagrelor to Clopidogrel in Acute Coronary Syndrome Patients: Results of a Meta-Analysis.

[2] Francesco Franchi, Fabiana Rollini, Jose Rivas, et al. 1194-228/ 228- Pharmacodynamic Effects of Switching From Ticagrelor to Clopidogrel in Patients With Coronary Artery Disease: Results of the Prospective, Randomized SWAP (Switching Antiplatelet Therapy)-4 Study.

[3] Dominick Angiolillo, Dara Paek, Roshan Shah, et al. 1194-226/ 226- Clinical Outcomes Associated with De-Escalation from Ticagrelor to Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndrome.