作者：唐朝  来源：医脉通

郑大爷是一位退休老干部，古稀之年，仍不忘初心，把退休生活“经营”得有声有色的，同时还不忘记回报社会，参加各项公益活动，但从脑出血后，都跟这些事情说BYEBYE了，郑大爷脑出血术后昏迷不能经口进食。肠外营养又不能满足术后的高能量消耗，而且费用较高。因此，肠内营养要就作为主要营养方式。

大家都知道早期鼻饲有利于维持胃肠功能，减轻胃酸对黏膜的刺激，预防应激性溃疡的发生；这类患者大部分从胃管灌入流质食物，能保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。像郑大爷这样脑出血病情比较重或位置比较危险的，术后还要行气管切开，气切后这个鼻饲难度自然增加了一个台阶。

（注意：这个是动态图）

昨天给郑大爷鼻饲时，发现有少许能全力液从气管切开套管处溢出。奇怪！难道是胃管脱出了吗？检查胃管置入刻度为55cm，听诊胃部气过水声明显，回抽有淡黄色液体。

难道是肺部感染严重，多次吸痰刺激及胃管的虹吸作用引起吗?也不像。于是请消化科主任行胃镜检查，惊讶地发现在气管食管处有0.5cm左右瘘口。立即予禁食、静脉高营养治疗。

主任告诉我们：“对于反复发生的相同部位的肺部感染、不明原因的胸腔积液、不明原因的溢液、呛咳等有必要排查气管食管瘘(tracheoesophageal fistula,TEF)。”

“一般认为气管切开套管置入术后1个半月是气管食管瘘的易发时间，但对于我们临床一线来说，1个月以上的气管切开患者都应警惕气管食管瘘的发生。”

那么气管食管瘘的发生与那些因素有关呢？

①气管切开术中损伤发生率低，但对于肥胖、颈部短、气管位置深、气管切开操作视野小的患者，可能会损伤深部食管而导致气管食管瘘。

②气囊压迫局部组织缺血坏死。首先，应根据患者的身高、体重，选用合适型号的气管套管。高容低压气囊可减轻对气道壁的压迫。气囊充气可采用最小容积阻塞法，也可采用测压法。

③反复气道内护理和操作带来的损伤。

吸痰导管应选用柔软的硅胶管，动作要轻柔，左右旋转吸痰管，将痰液吸出。负压不应超过150mmHg，吸痰管停留时间不可超过15s，每次吸痰时间不超过3～5min，以免损伤气管壁黏膜。

吸痰管插入深度以刺激咳嗽为宜，因咳嗽反射有利于深部痰液的排出。不恰当的吸痰动作造成的损伤、修复、损伤是造成气管食管瘘的又一原因。

④套管固定不当，对气道壁的长期刺激。

⑤气道局部反复感染。

⑥另外，高龄、营养状态差、组织水肿、胃食管反流均是气管食管瘘的原因。

近年来随着介入、内镜等新技术的应用，气管食管瘘治疗方面取得了一些新进展，我们总结如下：

①手术治疗：对于良性瘘，能手术者，尽量手术治疗。手术原则是切除瘘管和病变的肺组织，对于病变不可逆的肺组织可行肺叶或全肺切除术；和瘘有关的食管憩室亦应切除；气管、支气管、食管缺损处分别双层缝合。

②内科保守：治疗一般情况较差，不能耐受手术者或晚期食管癌引起的恶性瘘，一般采取内科保守治疗，抗生素控制感染、肺部炎症及营养支持。

③食管带膜支架植入术：食管带膜支架可以通过物理方法遮盖瘘口，同时解除合并的食管狭窄，恢复进食，供给患者营养，并可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎，为肿瘤综合治疗提供良好基础。

恶性瘘的支架植入是有效的姑息性治疗方法，可以迅速改善患者的症状。

④内镜下电灼或APC烧灼(氩离子凝固术)：该方法简便，几无并发症发生，同时具有止血的作用，对瘘口微小的病变成功率较高，可应用于食管各段的病变。

⑤内镜下金属钛夹连续缝合术：对于良性病变引起的食管一气管瘘，瘘口直径小或狭长，周围黏膜水肿较轻者，施行胃镜下金属钛夹连续缝合，辅以禁食等治疗，部分患者瘘口可以闭合。

参考文献

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