【PUDF2018】朱大龙教授：2型糖尿病相关认知功能评价及干预
在2018北大糖尿病论坛5月6日的“正在被认识的糖尿病并发症”专题讨论中，来自南京大学鼓楼医院的朱大龙教授围绕“2型糖尿病相关认知功能评价及干预”这一内容，进行了报告。
糖尿病相关认知功能障碍研究概述
糖尿病患者脑部并发症风险较高，包括短暂性脑缺血发作
（TIA）、脑卒中及认知功能损害等。糖尿病与痴呆密切相关。世界阿尔茨海默病报告（2015）显示，平均每3秒钟即出现一名新的痴呆患者，其中1/10的痴呆与糖尿病相关；英国老龄化纵向研究显示，糖尿病可加速痴呆发生的风险。
2型糖尿病脑功能影像学研究
糖尿病是认知障碍的独立危险因素，早期诊断有助于延缓认知衰退进程。糖尿病相关性认知障碍的影像学表现主要包括脑萎缩、小血管病变、纤维连接重塑及脑区激活程度改变等。认知衰退早期标志物检测通过脑脊液检查（Aβ42、tau蛋白）、影像学检查（PET、MRI）等手段发现。结合实验室检查、神经心理行为学评估及影像学可以分析糖尿病相关认知障碍的特征。糖尿病患者认知功能相关的脑影像学变化包括：
脑实质与脑血管改变
脑容量改变 糖尿病前期即可出现脑部体积改变，1型糖尿病患者局部灰质减少，2型糖尿病患者广泛性脑萎缩且集中于脑室周围。
白质高信号WMH 脑白质缺血性脱髓鞘改变，与注意力、执行功能等相关，加速认知衰退。糖尿病患者WMH略有上升，但各研究存在异质性。
脑梗 2型糖尿病脑梗风险增加1.3~2.2倍，尤其在老年人中腔隙性梗死多发。
小血管病变 脑内微血管局部缺血或出血，糖尿病患者较对照组增多。
功能改变
弥散张量成像DTI 反应蛋白纤维功能连接与信息传递速度降低有关。
功能磁共振fMRI 反应各区域脑神经细胞激活或抑制强弱。研究存在异质性，但现实广泛的活性降低。
脑血管反应 反应血管舒张性、皮质血流量，有并发症者血管反应降低
朱大龙教授指出，嗅觉功能与认知衰退相关。嗅觉功能受损与遗忘型轻度认知功能障碍及轻度认知功能障碍进展为阿尔茨海默病的过程相关，是认知障碍早期风险的重要指标。大脑是胰岛素敏感的器官，大脑中胰岛素受体广泛分泌，于嗅球浓度最高。
2型糖尿病糖尿病患者认知表现及嗅觉行为学评价得分均低于正常血糖对照组，在嗅觉任务态fMRI中嗅觉脑血激活状态减弱，功能连接受损。正常认知水平的2型糖尿病患者在临床认知功能出现损伤之前嗅觉神经环路及脑功能已经发生损伤。糖尿病患者受损的嗅觉脑区功能连接与认知功能、嗅觉行为测试得分呈正相关。嗅觉行为及嗅觉脑区功能连接接到了患者胰岛功能和执行功能之间的关系。
糖尿病患者认知功能障碍的预防与治疗
研究显示，强化降糖治疗并不能改善认知表现；有系统评价显示，血糖波动可造成认知功能衰退、脑影像学异常；荟萃分析显示，认知障碍与低血糖相互影响，有低血糖事件的糖尿病患者痴呆风险更高，痴呆的糖尿病患者更易发生低血糖事件。因此，合并认知障碍的老年患者应避免大剂量胰岛素使用，避免发生低血糖事件加重认知损伤。
老年糖尿病合并认知障碍患者的管理和建议
越来越多的证据表明，2型糖尿病治疗药物有神经保护作用，可使损伤的神经细胞修复再生，有潜在的改变认知功能的作用。脑中广泛存在GLP-1受体，GLP-1受体激动剂具有一定的神经保护作用，可用于缓解痴呆；与二甲双胍比较，西格列汀可改善老年2型糖尿病合并阿尔茨海默病患者总体认知功能；吸入式胰岛素增加脑脊液中的胰岛素浓度，研究显示吸入式胰岛素缓解痴呆糖尿病患者脑代谢减弱速度。
