作者：秦成路，张帝开，深圳大学第三附属医院（罗湖医院）妇产科，广东深圳 518001

阴道成形术是治疗MRKH综合征等先天性阴道发育异常最主要的治疗方法。阴道成形的处理方法有很多种，途径和步骤不同，各有特点。腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖Ⅱ式）是近年来进行阴道成形术时较为常用的手术方法之一。腹腔镜腹膜阴道成形术使用增多的原因与其手术过程简化，手术难度减低，手术时间短，手术效果良好等因素有关。另外也与其适应证比较广，对盆腔影响较小，患者接受度高等有关。文章结合文献和罗湖医院施行罗湖Ⅱ式的临床经验，就腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖Ⅱ式）的手术适应证、手术操作原则及技巧，以及手术中并发症处理做一介绍。

1  腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖Ⅱ式）适应证、禁忌证

1.1    适应证    腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖Ⅱ式）理论上适用于所有先天性无阴道患者，包括MRKH综合征、完全型雄激素不敏感综合征、阴道延长术，以及合并功能性子宫的先天性阴道闭锁患者和部分既往有皮瓣阴道成形术术后不满意患者。建议患者在性器官发育成熟，18岁左右即可进行手术。
1.2    相对禁忌证    盆腔有粘连、盆腔炎或者严重盆腔子宫内膜异位症等情况。
1.3    禁忌证    不完全型雄激素不敏感综合征患者、变性手术和有严重心肺肝肾等疾患不能耐受手术者。
1.4    并发症    主要为术中直肠、膀胱、尿道损伤及术中出血，术后远期并发症主要为阴道顶端息肉形成。

随着腹腔镜腹膜阴道成形术临床应用增多，一部分既往有失败阴道成形术或者手术效果不满意的患者，只要有完整的盆腔腹膜，经过充分评估后也可以实施腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖Ⅱ式）。而对并发症的合适处理也是降低本术式失败率的重要步骤。

2    术前准备

所有患者在术前需要完善以下准备：（1）术前应检查了解染色体和性激素水平。（2）排除严重的盆腔粘连。（3）术前肠道准备。（4）与患者及家属交流，进行相应的心理辅导。

3    腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖Ⅱ式）手术规范

3.1    体位    患者取膀胱截石位，气管插管全麻。
3.2    腹腔镜探查盆腔    脐部置入10 mm套管，左、右侧下腹置各入5mm套管，探查盆腔，了解盆腔腹膜松弛程度，双附件及始基子宫情况。见图1a。
3.3    留置导尿管    留置16或18号气囊导尿管，排空膀胱。导尿管宜选较粗的，以便在打隧道造穴时，可作为标记引导方向，以免损伤尿道或直肠。
3.4    形成水垫    以腹腔镜气腹针刺入外阴前庭正中，经尿道、膀胱与直肠间隙直达直肠子宫陷凹盆底腹膜外，在腹腔镜下可见针尖位于腹膜下，不刺穿腹膜。注入含垂体后叶素6 U、肾上腺素0.1 mg的生理盐水200～300 mL（图1b），形成水垫，成功的水垫会将盆底腹膜鼓起呈白色，以便利用水垫分离盆底腹膜，并推开直肠前壁，便于阴道造穴，避免直肠前壁损伤，也可减少出血。边注水垫边退针，使整个尿道、膀胱与直肠间隙被水垫所充填，此举可减少手术过程中直肠及膀胱损伤，为安全打通阴道隧道做准备。
3.5    打通隧道    在腹腔镜监视下，用中号血管钳自阴道前庭压迹进钳，血管钳钳尖到达盆腔腹膜外，钝性分离膀胱直肠间隙（图1c）。将腹膜推进棒或小号阴道扩张器自阴道口向盆底推进，在腹腔镜下可见棒头从膀胱后方向直肠间隙腹膜中顶出，并超过膀胱底部，或用钳将膀胱底部的横形纤维索状带夹住，将膀胱向前上方推开，可见膀胱直肠间直肠子宫陷凹的腹膜被紧紧顶压在棒头，单极电凝在扩张棒顶端切开腹膜，即用电刀将棒头顶端的腹膜和盆底组织逐层灼开（图1d），直到看到棒头，可逐渐扩大切口，以左右方向为主，前后方向应注意不损伤膀胱后壁和直肠前壁，扩大切口至4 cm左右，或可轻松插入两横指亦可。此时阴道已与盆底贯通。再依次用直径大小不同的手术用阴道扩张棒钝性分离膀胱直肠间隙，形成一个长约10 cm，直径约3.5 cm的人工阴道隧道（图1e）。
3.6    下拉腹膜覆盖阴道隧道创面    经阴道隧道将3-0 可吸收线送入腹腔内，腹腔镜下缝合盆底直肠子宫陷凹12点处腹膜，缝合线牵拉腹膜并自隧道引出于阴道外口，同法分别用3-0 强生微乔线缝合3、6、9点腹膜，并下拉至阴道外口。将下拉腹膜分别缝合固定在阴道外口相应黏膜处（图1f），使腹膜覆盖整个人工阴道隧道，形成具有光滑阴道壁的人工新阴道（图1g）。
3.7    人工阴道内放入模具    用避孕套制成7～8 cm长，直径约2 cm的阴道模具，或塑料模具，自阴道塞入（图1h），模具通过盆底切口进入盆底，阴道口缝合固定模具尾。
3.8    腹腔镜下缝合封闭阴道顶端    将普利灵线放入腹腔内，在阴道顶端沿着索状带，双侧盆壁腹膜，双侧直肠旁侧壁腹膜，直肠前壁浆肌层共7点做荷包缝合（图1i），腔外打结收紧，形成阴道顶端（图1j）。
3.9    双侧始基子宫融合术    部分患者可根据其意愿在术中同时行双侧始基子宫融合术（图1k、1l）：单级电凝游离双侧始基子宫盆壁侧腹膜，再用可吸收线将双侧始基子宫创面相对缝合，在盆腔内形成一个类似子宫形状的一个实性肌性结节，可满足患者心理需要，同时固定盆底，并有利于实施辅助生殖技术中卵巢取卵。有周期性腹痛的患者应注意双侧始基子宫存在功能性子宫内膜可能，手术中可切除双侧始基子宫，以达到治疗目的。

4  术后处理及治疗效果

所有患者术后给予补液抗炎治疗3～5 d。住院期间外阴及会阴部以消毒液（0.1％碘伏）抹洗，每日2次。在手术后2～3 d拔除留置导尿管。术后第5天取出阴道模具，然后以导尿管插入阴道，以0.1％的碘伏冲洗阴道3 d。之后每日用戴手套的手指做阴道扩张。根据阴道松弛情况，再改用阴道模具做阴道扩张，每日1次，每次5 min，依次由小号扩至大号，同时教会患者自己扩张，患者掌握扩张阴道技术后，可出院，每周自行扩张2次直至有正常性生活。所有患者术后均无需长期在阴道内放置阴道模具。
目前罗湖医院已经手术治疗MRKH综合征等先天性阴道发育异常患者1030例，罗湖Ⅱ式共855例。罗湖Ⅱ式手术操作时间为25～35 min，出血量10～50 mL。术中并发症之一为直肠损伤，共21例，全部Ⅰ期缝合，其中2例分别于术中及术后改为腹腔镜辅助下肠道代阴道术，4例直肠阴道瘘，均于半年内经阴道修补成功，其他患者Ⅰ期愈合。术中膀胱损伤1例，尿道损伤1例，此2例患者均于术中Ⅰ期缝合，术后留置尿管1周，痊愈。罗湖Ⅱ式术后外阴外观美观，人工阴道深度8～12 cm，弹性好（图1m、1n），有独特阴道微生态，无阴道狭窄，患者性生活满意。

5    合理预防和处理术中损伤

5.1    充分水压分离预防并发症的发生    作为四级手术，腹腔镜腹膜阴道成形术虽然已经最大限度简化手术步骤，减低手术难度，但分离尿道、膀胱与直肠间隙，依然有损伤周围器官的机会。术中充分用加入垂体后叶素和肾上腺素的生理盐水游离腹膜，可以减少出血及腹膜破损机会，同时使尿道、膀胱与直肠间隙之间充满液体，间隙增宽，分离时减少膀胱和直肠的损伤。
5.2    精准造穴减少损伤    分离直肠膀胱间隙形成人工阴道隧道过程中，除了要用生理盐水水压分离，使间隙增厚之外，在分离过程中，分离方向的导向也很重要，必须在腹腔镜的监测下，先选用中号血管钳沿着间隙直接到达盆底腹膜下，不穿透腹膜，做钝性分离间隙。再用特制的逐渐增大的扩张棒依次扩张隧道，直到形成直径约3.5 cm，长约10 cm的人工阴道隧道，这样分离过程中方向明确，有指引，周围组织受力均匀，减少撕裂和血管损伤可能，最大限度保护周围组织和器官。
5.3    术中Ⅰ期处理直肠损伤    由于直肠和膀胱间隙距离极小，手术过程中直肠损伤偶有发生。对术中直肠损伤后建议Ⅰ期缝合。理由如下：首先，此时的直肠损伤常为腹膜外损伤，不与盆腹腔相通，且术前已经进行充分的肠道准备，为Ⅰ期缝合提供条件。另外Ⅰ期缝合直肠损伤，可减少患者二次手术机会。患者出现直肠损伤，可用3-0 可吸收线分2层间断缝合伤口，在修补直肠后，仍可继续进行腹膜阴道成形术，将游离腹膜覆盖直肠前壁，有益于直肠伤口愈合。术后患者需加强营养和抗感染治疗，禁食1周。
5.4    术中膀胱损伤的处理    罗湖Ⅱ式术中因留置尿管和腹腔镜监测下进行，出现尿道和膀胱损伤较为少见，罗湖Ⅰ式145例及罗湖Ⅱ式855例手术中，直肠损伤约21例，尿道及膀胱损伤仅各为1例，此2例患者在术中分层缝合修补后，伤口阴道面覆盖腹膜，患者术后留置尿管1周，2例均Ⅰ期愈合。
5.5    术中出血处理    膀胱子宫间隙周围并无大血管，如术中仔细操作，并使用加入垂体后叶素的生理盐水进行分离，术中出血机会不多，如有创面出血，在腹膜下拉覆盖人工阴道以及阴道放置模具压迫后可自行停止，无需特殊处理。

6    罗湖Ⅱ式的拓展

罗湖Ⅱ式主要治疗MRKH综合征等以阴道发育不良为特征的患者，此类患者通常子宫发育不良。但对于合并功能性子宫的部分患者，比如先天性阴道闭锁的Ⅰ型和Ⅱ型，可在罗湖Ⅱ式的基础上进行闭锁宫颈切除术+子宫及人工阴道吻合术（罗湖Ⅲ式），罗湖Ⅱ式+子宫人工阴道吻合术（罗湖Ⅳ式），最大限度保留年幼患者的子宫，保留生育能力。
总之，腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖Ⅱ式）是一种治疗先天性无阴道的微创手术方法，选择合适病例，使用规范手术流程，术中充分水压分离直肠膀胱间隙和游离腹膜，腹腔镜监测引导下钝性分离间隙，可减少周围器官损伤和术中出血，合理处理术中损伤，可获得最佳手术效果。

参考文献略。

来源：秦成路，张帝开，腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖Ⅱ式）的手术技巧[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（4）：381-385。