[GWICC2018]韩雅玲院士：冠心病心绞痛的诊断、分型和防治原则
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冠心病
是指冠状动脉发生粥样硬化病变而严重阻塞或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，归属为缺血性心脏病。在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，中国工程院院士、沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩雅玲院士，对冠心病心绞痛的诊断、分型和防治原则进行了讲解。
冠心病的危险因素和机制
表1 冠心病的危险因素
图1 冠心病发生的主要病理生理机制
冠心病的分型
根据发病特点和治疗原则，可以将冠心病分为稳定性冠状动脉疾病和急性冠脉综合征。
1. 稳定性冠状动脉疾病
包括：①稳定型劳力性心绞痛；②既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失、需要定期随访的稳定患者（低危的不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）；③有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心衰症状起病的缺血性心肌病患者）。
稳定型心绞痛是指，在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征，以胸骨后或左胸部压榨性疼痛或憋闷感觉为主要表现，常向左肩背、右上肢尺侧放射，有时放射至颈、肩或下颌部；多持续3~5 min，休息或含服硝酸酯类药物后缓解或消失。
2. 急性冠脉综合征
急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛、心肌梗死">非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。
不稳定型心绞痛的临床表现：
➤静息型心绞痛：休息时发作，持续时间通常＞20 min。
➤初发型心绞痛：通常在首发症状1~2个月内，很轻的体力活动即可诱发。
➤恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁）。
➤继发性不稳定型心绞痛：有明显的诱发因素：①心肌氧耗增加，如感染、甲状腺功能亢进或心律失常；②冠状动脉血流减少，如低血压；③血液携氧能力下降，如贫血和低氧血症。
➤变异型心绞痛：特征为静息心绞痛，表现为一过性心电图ST段动态改变（抬高），机制为冠脉痉挛。
心绞痛的主要辅助检查
1. 心电图
➤静息心电图：约半数患者的静息心电图正常。
➤发作时心电图：绝大多数出现阳性改变，如ST段水平或下斜型压低（胸前导联＞0.1 mV、肢体导联＞0.05 mV）；或T波倒置＞2 mV；或ST段上斜型压低（胸前导联＞0.2 mV、肢体导联＞0.1 mV）。
图2 ST段改变
➤动态心电图：连续长时间（24~48 h）记录患者在自然生活状态下的心电信号，可以比较心绞痛症状与心电活动的关系，客观评价治疗效果和预后。
➤心电图负荷试验：通过增加心肌耗氧，提示冠状动脉血运限制，可呈阳性。
2. 超声心动图
出现局限性室壁运动异常，提示冠心病。缺血性心肌病患者可表现为全心增大和心功能不全（LVEF降低等）。
3. 冠脉CT（CTA）
可判断冠脉官腔狭窄程度和管壁钙化情况，有较高的阴性预测价值（99%）。优点是简单、快速、无创；缺点是受心率、钙化等因素限制。
图3 左主干病变
图4 前降支病变
图5 回旋支病变
4. 冠脉造影
冠脉造影是有创检查手段，利用导管注入造影剂对冠脉解剖形态进行放射影像学检查，是目前诊断冠心病较准确的金标准方法。
5. 其他辅助检查
其他辅助检查包括胸部X线、核素心肌灌注显像和实验室检查（血常规、空腹血糖、空腹血脂、生化、肌钙蛋白）等。
不稳定型心绞痛的治疗
1. 治疗原则
改善冠脉供血、降低心肌氧耗、控制危险因素。
2. 一般治疗
表2 一般治疗措施
3. 药物治疗
（1）改善缺血、减轻症状的药物
1）β受体阻滞剂
作用：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、降低心肌耗氧量。
禁忌：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、严重支气管痉挛或支气管哮喘、变异型心绞痛。
2）硝酸酯类药物
作用：内皮依赖性血管扩张剂，减少心肌需氧和改善心肌灌注。
不良反应：头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压。
3）钙通道阻滞剂
作用：抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联。
（2）预防心肌梗死、改善预后的药物
1）抗血小板药物
作用：抑制血小板聚集，预防血栓。
主要药物：阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂。
2）他汀类药物
作用：有效降低总胆固醇和LDL-C水平，延缓斑块进展、稳定斑块。
目标：LDL-C＜1.8 mmol/L，或降幅＞50%；最大耐受剂量仍不达标，可联合应用非他汀类药物（如依折麦布10 mg/d）。
3）ACEI/ARB
作用：减少冠心病患者心血管死亡、非致死性心肌梗死等。
血压目标：＜130/80 mmHg。
（3）冠脉支架植入术后药物治疗
1）抗血小板治疗
阿司匹林：100 mg/d，如无禁忌终身服用。
稳定性冠心病：氯吡格雷75 mg/d，3~6个月；替格瑞洛90mg/d，bid，3~6个月。
急性冠脉综合征：氯吡格雷75 mg/d，12个月；替格瑞洛90mg/d，bid，12个月。
替格瑞洛用于缺血高危不稳定型心绞痛、心肌梗死后及氯吡格雷不耐受患者。
2）调脂治疗
同前所述。
3）降压治疗
同前所述。
表3 双联抗血小板治疗期间出血的管理
4. 外科手术治疗
冠状动脉旁路移植术（CABG）是通过在狭窄的冠状动脉近端和远端之间建立一条通道，供血给狭窄的冠状动脉远端，从而改善缺血、缺氧。
常见问题及解答
1. 血脂正常后可以停用他汀类药物吗？
推荐长期服用他汀以逆转斑块，且达标后不盲目停药或减少剂量。
2. 血压正常后可以停用ACEI/ARB类药物吗？
不能停药，尤其是冠心病合并心衰、高血压、糖尿病、慢性肾病者，更应长期使用ACEI/ARB以保护靶器官。
3. 有吸烟史的冠心病患者减少吸烟量有效吗？
应加强戒烟宣教，告诫患者严格戒烟，包括二手烟、三手烟。
4. 支架术后的冠心病患者应减少运动吗？
应养成规律运动的习惯。由心脏康复医生制定运动处方，鼓励患者遵循处方坚持运动。
5. 需要常规行冠脉CT检查吗？
除非有明确疾病风险指征，否则不宜在体检中常规应用CTA。
