作者：上海长征医院脊柱科  刘洋 

后纵韧带骨化症（OPLL）是指后纵韧带发生骨化，压迫脊髓和神经根，产生肢体感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的一类疾患。颈椎是OPLL最常发生的部位，颈椎OPLL在亚洲人群中多见，其中日本人群发病率为1．9％～4．3％，而欧美人群发病率为0．01％～1．7％。OPLL的发生与遗传、内分泌激素及细胞因子、机械应力刺激和生物力学因素等有关。

颈椎OPLL影像学诊断依据为X线检查和CT检查，其中CT断层扫描具有极高的准确性和可靠性，可显示占位情况，包括骨化物类型、椎管占位率、K线（指C2～7中点的连线）、基底宽度等。MRI检查可显示神经受压程度。Tsuyama于1984年根据影像学表现将颈椎OPLL分为局限型、节段型、连续型和混合型。

对于诊断明确、符合手术指征并伴有神经功能症状的颈椎OPLL患者，应给予手术治疗。由于该疾病发展缓慢，初期症状较不明显，往往不受患者重视，容易漏诊误诊。外伤或意外事件会对原已受压的脊髓造成严重损伤，从而导致四肢瘫痪。颈椎OPLL手术一般有前路手术、后路手术和前后路联合手术3种。近年有学者提出了许多新型术式，这些新型术式大多是在这3种主流术式的基础上衍生的。目前对于延伸至上颈椎的OPLL手术治疗，仍存有争议。

前路手术

传统前路手术包括颈前路椎间盘切除减压融合术（ACDF）和颈前路椎体次全切除减压融合术（ACCF）。研究显示，前路手术适用于累及C3以下节段、＜3个椎体节段、骨化物占位率＞60％、K线阳性、节段型或局限型且无进行性椎管狭窄的颈椎OPLL。前路手术不适用于减压C2水平以上的OPLL节段。

分类  ACDF ACDF经前路摘除骨化物对应的椎间盘后，直接切除骨化物，填充以自体髂嵴植骨块或钛网。它适用于已出现脊髓损害或神经根损伤症状的颈椎OPLL患者，有椎间盘炎和颈椎退行性变的OPLL患者亦适用。但此术式很难将骨化物清除完全，有时无法获得充分减压。

ACCF ACCF原理与ACDF相似，通过切除骨化物前方椎体打开通路，直接暴露和切除骨化的后纵韧带，充分减压，且撑开椎间高度后可重建颈椎生理曲度。它适用于切除椎间盘不能获得充分脊髓减压的颈椎OPLL患者。

颈前路椎体骨化物复合体前移融合术 史建刚团队首创了一种可调节的无置换融合术，即颈前路椎体骨化物复合体前移融合术（ACAF）。该术式经前路以钩突定位，截椎骨于骨化物一侧，将骨化物前方的椎体连同骨化物一同置入螺钉桥后在另一侧截骨，此时骨化物与其前方的椎体游离，旋紧螺钉时骨化物前移，减压完成。此术式可用于多节段、骨化严重的OPLL脊髓减压，能有效扩大椎管矢状径，降低狭窄率，明显改善患者神经症状，且未出现新的并发症。Sun等报道，ACAF后，OPLL患者日本骨科协会（JOA）评分由术前（9．1±2．5）分上升至术后6个月的（14．5±1．2）分，视觉模拟评分（VAS）由术前（5．2±1．6）分下降至术后6个月的（2．4±1．6）分；椎管占位率由67．3％±5．1％降至16．4％±6．5％，脊柱前凸也由3．7°±4．2°恢复至18°±4．7°。此团队后续研究表明，K线可以预测多节段OPLL行ACAF的临床效果，骨化物较薄时，临床疗效与K线分类不相关；当骨化物＞6mm时，K线阴性组患者预后优于K线阳性组。

漂浮法 对于骨化物与硬膜黏连严重难以切除的颈椎OPLL患者，骨化物漂浮法亦为有效的方法。Matsuoka等具体阐述了漂浮法的操作，即先将骨化物打薄至厚度＜5mm，形成贝壳样弧度，再横切术野的头尾两侧缘，然后移除外侧骨性凸起，最后解除整个骨化物与椎体的连接，使骨化物漂浮；漂浮法治疗颈椎OPLL10年恢复率保持在66．5％，13年恢复率保持在59．3％。

青枝骨折法 对于有脊髓病、伴有后凸畸形（K线阴性）的颈椎连续型OPLL患者，在行后路手术后，可采用青枝骨折法来维持颈椎生理曲度，具体操作为经前方入路向后打薄每个椎间盘节段的骨化物，在原椎间盘位置置入前厚后薄的椎间融合器以恢复颈椎前凸的生理曲度。此方法可实现脊髓完全减压和恢复颈椎前凸，但其通用性和安全性仍待研究。

缺陷与并发症   前路手术的缺陷在于手术时间长，操作复杂，对操作者要求高，容易损伤脊髓而造成截瘫，暴露的重要结构比后路手术多，并发症也相对较多。前路手术的并发症包括吞咽困难、声音嘶哑等。喉上、喉返神经损伤可通过避免术中长时间、过度牵拉来预防，若不慎发生损伤，术后要密切观察随访并进行对症处理。术中减压范围大时可出现C5神经根麻痹和硬脊膜撕裂。颈椎部位脑脊液漏可能导致假性脑脊膜膨出或窦道形成，进而出现神经损伤、气管压迫、脑膜炎及切口感染等情况。

后路手术

传统后路手术包括椎板切除术和椎管成形术，适用于累及≥3个椎体节段或骨化物占位率＜60％、K线阳性、连续型或混合型、有进行性椎管狭窄症状或骨块表面有钩状结构、硬脊膜骨化或切除骨化块有较大风险的颈椎OPLL。

分类  椎板切除术 椎板切除术经颈后路切除骨化物对应椎体的椎板，给予骨化物向后游离的空间，间接达到减压目的。椎板切除术在维持颈椎稳定性方面优于椎板成形术，而理论上恢复颈椎稳定性有降低骨化进展的可能。椎板切除术联合钉棒系统固定可提供即刻及长久的颈椎稳定性，同时避免后凸畸形发生，保留颈椎活动度。

椎板成形术 由Hirabayashi等提出的单开门术是公认的治疗OPLL引起的椎管狭窄简便、有效的手术方法之一。相对于传统椎板切除术，单开门术减少了C5神经根麻痹发生率，保留了颈椎活动度，但术后开门椎板可能发生复位。鲍达等在门轴侧锚定法与开门侧支撑法中应用纳米仿生骨“Y”形板，结果显示可更好地防止“再关门”现象发生，是一种安全、简便的方法，可作为微型钛板固定的补充。

Kimura等在单开门术的基础上提出了双开门术，双开门术可有效保护颈椎稳定性并避免鹅颈畸形。但其会造成颈椎前倾，增加上颈椎前凸角度，降低颈椎活动度，增加T1倾斜角度和轴性症状发生率。Takeuchi等研发了一种改良双开门术，保留半棘肌在C2棘突上的止点，可减少轴性症状发生率。椎板成形术特有的并发症包括铰链断裂和轴性疼痛。发生铰链断裂时可用铰链钢板进行翻修，或直接行椎扳切除术，术后需尽早进行肌肉锻炼。

延伸至上颈椎的OPLL手术 Lee等研究显示，延伸至上颈椎（C1、C2）的OPLL发病率占OPLL的42．1％（40／95），其中绝大多数为混合型和节段型，且常伴有脊髓变性，而C2一般不是椎管剩余容积率最小的部分。但当C3、C4后纵韧带骨化侵占中矢径＞6．1mm时，仅减压至C3，脊髓的退让程度有限，效果不尽人意，脊髓在C2／3交界区会形成卡压，造成神经症状加重。

行延伸至上颈椎的OPLL手术时需要注意：①棘突附着有肌肉韧带复合体，破坏后对运动稳定性影响大；②可能有骨骼及椎动脉畸形；③枢椎椎弓面积狭小，不允许内固定重复操作；④解剖关系复杂，术中发现可能与术前准备迥异。虽然当椎管占位率＞60％时，前路手术神经恢复率优于后路手术，但考虑到以上诸多延伸至上颈椎的OPLL手术问题，后路手术较为安全，并发症较少。对C2～3节段应用传统的开门术会破坏棘突上附着的肌肉韧带复合体，此时可采用C2椎板完全劈分法或穹窿样减压法，以保护其不受损害，减轻术后疼痛。保留单侧肌肉韧带复合体的椎板成形术可在缓解脊髓症状的同时减轻轴性症状，保留颈椎运动功能。

并发症与预后   后路手术最为常见的并发症是C5神经根麻痹，脊髓后移导致的“拴系现象”可能是其主要原因。术中适当调整颈椎前凸角及避免过度减压可预防C5神经根麻痹，一般经康复治疗与对症处理12个月内均可恢复。

后路手术时，由于颈椎齿状韧带和神经根的牵拉，减压程度有限，且后路手术并非直接减压，术后OPLL可能继续进展。Katsumi等研究显示，行椎板切除联合融合术患者术后OPLL进展率达每年2．0％±1．7％，行椎板成形术患者术后OPLL进展率则为每年7．5％±5．6％。Mehdi等研究认为，相对于单一椎板减压术，椎板减压联合融合术能提高OPLL改善率，获得更高的术后JOA评分，由于矫正了颈椎后凸，术后OPLL进展率也会降低。

前后路联合手术

前后路联合手术是指一期先行椎板切除术或椎板成形术，扩大椎管矢状径，二期经前路切除骨化灶。此术式对于严重的OPLL效果较好，后路减压完成后，能为前路手术预留一定的安全空间。采用后路或前后路联合手术治疗合并颈椎OPLL的重度脊髓型颈椎病，均可取得良好疗效。但对前后路均受压且椎管狭窄严重的OPLL患者，行一期前后路联合手术的近期疗效优于单一后路手术。

结语

OPLL患者骨化物类型、严重程度各不相同，没有哪种术式可以解决所有问题。陈崎等研究显示，前路手术对于骨化物＜3个节段伴有严重椎间盘突出或神经根受压的OPLL患者疗效较好，而对于骨化物侵占节段较多、椎管占位率较高的OPLL患者，后路手术能有效恢复其神经功能且术后并发症较少。Lee等研究认为，对于OPLL患者，后路手术较前路手术有效和安全，并发症发生率也较低。Lin等研究发现，单开门术会显著影响术后颈椎矢状面的平衡，且术中侵犯肌肉韧带复合体越严重，平衡丧失就越显著，但这种失衡可通过上颈椎的过伸来补偿。Yoshii等对61例OPLL患者进行多中心回顾性研究，结果发现前路手术与后路手术神经功能恢复率相似，而对于有颈椎后凸的患者，前路手术恢复率更高，但其围手术期并发症发生率较高。

总之，颈椎OPLL的手术方式在不断发展，漂浮法和青枝骨折法可为前路手术的选择提供新的思路，侧块螺钉法和钛板的应用使后路手术更加成熟。前后路联合手术较单一前路或后路手术更安全、有效。对于延伸至上颈椎的OPLL，目前也有了较为成熟的术式，如椎板完全劈分法、穹窿样椎板切除法等，均可获得满意的疗效。术者应根据患者骨化物类型、范围和术前各项指标综合考虑，只要术式选择得当，均能达到改善神经功能的效果。

来源：国际骨科学杂志2018年第39卷第5期