医脉通整理报道，未经授权请勿转载。

冠状动脉旁路移植术（CABG）后该如何进行抗血小板治疗？在第十三届东方心脏病学会议（OCC2019）上，同济大学附属同济医院心胸外科王玺胜副教授以此为题进行了讲解。

《2016年冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》（以下简称“共识”），对CABG围术期的抗血小板治疗进行了推荐。

常用抗血小板药物

1.非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药物的代表药物为阿司匹林，其可通过抑制血栓素A2形成来达到抗栓作用。通常认为，小剂量阿司匹林（75~100 mg /d）较大剂量（300~325mg/d）同样有效，且出血风险更小。此外，个体对阿司匹林的反应性不同。

2.P2Y12受体拮抗剂

P2Y12受体拮抗剂可通过抑制ADP介导的糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物活化，抑制血小板聚集。

噻吩并吡啶是首个P2Y12受体拮抗剂。氯吡格雷为第二代药物，现已广泛应用于临床。普拉格雷为第三代药物。

替格瑞洛是一种口服，可逆，可直接抑制P2Y12受体的药物。90 mg，每日2次为期常用剂量，并且停药后3天血小板功能可恢复正常。另外，替格瑞洛应避免与质子泵抑制剂同时使用。

坎格雷洛为短效P2Y12受体拮抗剂，可在注射后几分钟内起效，停止注射后1~2 h内血小板功能全部恢复。

依利格雷是首个磺酰脲类药物，可直接、可逆、竞争性地抑制P2Y12受体，可直接静脉注射或者口服。

药物基因组学与抗血小板药物

抗血小板药物存在反应多样性（VPR），其主要与手术应激、体外循环或糖尿病等合并症，及基因多态性相关。编码CYP2C19的多态性是导致氯吡格雷疗效差异的重要影响因素。携带CYP2C19*2和*3等位基因的患者可表现为慢代谢型，氯吡格雷在体内的转化速率降低，活性代谢产物减少。亚洲人中99%的氯吡格雷抵抗均源于这种突变，这部分患者发生不良心血管事件的概率为正常人群的3.58倍。

术前服用抗血小板药物的处理及原则

对于拟行CABG的患者应在术前给予阿司匹林100 mg/d。原则上术前不必停用阿司匹林，特别对于病情不稳定的患者。术前，应停服氯毗格雷和替格瑞洛至少5d，普拉格雷至少7天，停药期间可配合使用低分子肝素。对于急诊或需尽快CABG的患者，氯吡格雷和替格瑞洛需至少停服24h，以减少严重出血并发症。对于短效经静脉途径的GPⅡb / Ⅲa抑制剂（埃替非巴肽或替罗非班）应在术前停用至少2~4 h，阿昔单抗则至少停用12h。

在停药期间，多数中心使用低分子肝素进行替代治疗。对于高危患者，可选择短效抗血小板药物（如GPⅡb / Ⅲa抑制剂）作为过渡性抗血小板治疗方案。

心脏手术后的抗血小板药物

对于稳定不出血的患者，CABG术后6h内应给予阿司匹林以保证旁路通畅率。术后早期双联抗血小板治疗（DAPT）可提高静脉旁路的通畅率，尤其是血管条件不佳的患者，但需要考虑可能带来的出血风险。术前不稳定的患者（如ACS或急诊手术），在出血风险减小的情况下应该重新开始DAPT，且新型抗血小板药物替格瑞洛的作用优于氯吡格雷。术后早期对抗血小板药物反应的测试将会优化抗血小板治疗的效益并降低静脉旁路血栓形成风险。鉴于VPR导致的氯吡格雷抵抗广泛存在，应积极应用血小板功能监测，发现抵抗后应更换新型抗血小板药物。

表1不同出血及缺血风险的患者采取不同的围术期抗血小板治疗策略

某些特定临床情况下的抗血小板治疗

1.急诊手术患者

进行DAPT的患者，如需进行紧急手术，则可延迟1天或2天，以减少出血风险。进行DAPT的患者，应更积极进行血小板功能检测，以决定手术延迟是否合理。DAPT患者在进行紧急手术时，可考虑换用短效抗血小板药物，以减少停药时间。

2.合并瓣膜置换或房颤的患者

对于同时进行机械瓣置换的CABG患者应终身进行华法林抗凝，同时联用小剂量的阿司匹林（75~100 mg/d）。对于置入生物瓣及瓣膜成形环的CABG患者，术后前3个月应予以华法林抗凝同时联用阿司匹林，3个月后恢复正常的抗血小板治疗，且推荐应用DAPT方案。对于非瓣膜性房颤的CABG患者应先评估其栓塞风险，必要时联合使用华法林和阿司匹林。应用华法林及阿司匹林时，应密切注意消化道出血风险，并加用胃黏膜保护药物。

3.阿司匹林或其他抗血小板药物不耐受者

对于阿司匹林不耐受的患者应给予氯吡格雷75 mg/d，终身服用。对于因氯吡格雷不耐受而无法进行DAPT的患者可考虑进行阿司匹林单药治疗，并将剂量增加至300 mg/d。

最后，王玺胜教授指出，目前我国CABG围术期药物治疗的重视程度仍然不够，尚缺乏国人在CABG围术期抗血小板治疗效果的研究资料。未来或进行相关试验，收集相关数据，并探究抗栓治疗新方案。

敬请关注>>>第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）专题