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众所周知，患者血液管理策略中输血是最常见的医院诊疗措施之一，不论在国内还是国外，不合理的输血现象仍很普遍。当前的输血管理有很大的改善空间。在2020年第六十一届北京ASH传达会会议期间，北京大学人民医院、北京大学血液病研究所的赵晓甦教授就优化患者血液管理、术前贫血筛查和管理以及输血的临床决策做了全面而深度的解读。

优化PBM(患者血液管理)

输血管理中仍存在巨大的改善空间：近年来很多临床实验和大规模的观察性研究证实了限制性RBC(单位体积血液中所含的红细胞数目)输注的策略实施在一定程度上减少了输血，与使用开放性输血策略的患者结局相似，且没有增加不良预后。

一项对45271位患者、21 家医院的调查结果显示，出院时，中度贫血患病率从20%上升到25%，RBC(红细胞)输血下降28%，出院时出血的增加与再住院、随后出血或出院后6个月内死亡的增加无关。另一项对277425位患者、211家医院中的调查结果显示30%的非心脏手术患者入院时有贫血，30天死亡率和30天并发症发病率高于非贫血患者。所以术前贫血对我们临床来说很重要，改善贫血是临床的关键问题。

PBM的起源是麻醉科提出的，受到一些西方国家或地区由于宗教信仰导致拒绝输血、害怕病毒传播(HCV、HIV等)和限制性输血的安全性等多方面因素影响，进行血液管理的根本是保存患者自身血液及手术期贫血管理。PBM定义为基于循证医学，以提高患者疗效为目的，为使输血患者得到最优的管理，并且保证血液临床输注效果所采取的系列措施的统称。其关键在于重新关注贫血的管理而不仅仅是减少输血。

尽管PBM的价值得到了全世界的认可，但成为“诊疗标准”仍需努力。全面实施PBM具有挑战性，涉及人员和领域广泛，因此医院的支持至关重要，确保足够的資源，克服干扰并且要提升对PBM的重视程度。

术前贫血

术前贫血的筛查和管理大家并不陌生，我们需要认识到术前贫血管理的重要性，并掌握当前指南下的术前贫血的处理方法。国外已经建议建立术前贫血的门诊，我们也要准备好面对术前贫血的挑战和关键问题。

术前贫血的定义范围是女性血红蛋白<120 g/L,男性血红蛋白<130 g/L。调查发现，大部分患者在术前是存在贫血的，消化道手术和妇科手术的术前贫血率更高，一些高龄、心脏疾患等有危险因素的人群更容易出现术后三十天内的死亡率增加，那么我们应该对什么样的人群进行筛查呢？第一个是在将要进行心脏或骨科等失血量比较大的手术之前一定要进行术前贫血的筛查。第二个是缺铁性贫血，由于机体铁摄入不足、需求增多或丢失过多等原因导致的贫血，为最常见的贫血，儿童和育龄期妇女多见，应积极治疗原发病和补充铁剂，并且找到根本原因。

如果在临床当中遇到以上情况，若有足够时间的话，应在术前六周给患者使用补铁剂，但补铁剂会对一些患者的胃肠道有影响，对大多数患者并无大碍。而术后的补铁是没有太多帮助的，所以呼吁患者和医护人员要提前实行措施。如果术前时间不充裕或者患者具有严重的贫血，也可以采用静脉注射补铁剂的方式，可以短期内提高患者的血色素，大多数患者可耐受，但有极少数患者会出现过敏反应。

贫血在术前患者中较常见，如未有效治疗将会影响患者的手术及其预后，因此术前贫血的及时诊断和治疗非常重要。目前临床上对术前贫血未予足够重视，通常仅以输血纠正贫血或不干预直接手术，这不仅增加了手术期输血风险和手术风险，也会增加术后并发症的发生率和病死率。要想改善患者贫血情况有三种方法，首先是促进患者自身血液再造，其次是严格控制出血与失血，最后是促进机体对贫血的生理代谢(贫血耐受性)。

综上所述，术前贫血是手术患者重要的可纠正风险，合理诊疗可以减少或避免输血，并改善患者的预后，术前贫血的早期发现、诊断和治疗是PBM的关键。

输血的临床决策

近些年大量的研究结果证实开放性输血相对于限制性输血是不利于患者预后的，同时也大大减少了血制品有价值的利用。输血在医疗过程当中是五大过度使用的医疗措施之一，传统观念认为输血是一个有效的治疗策略，而现在，输血并不是医护人员愿意看到的结果，我们应该尽量避免，尽量减少输血。

因此输血医疗策略应依据“少即是多”的原则：一是防止经验性、主观定义输血阈值(例如: Hb<100g/L)，二是尽量减少异体输血，但急性失血可预测时，可计划进行自体血液输注(择期手术前)，最后根据临床症状，实施“一次一单位”的输血策略。

国内外的多个限制性/开放性输血策略-RCT(一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段)的meta分析结果表明，绝大多数临床研究中限制性输血是安全的，并减少了大量红细胞的使用和住院时间，三十天再住院率、总体死亡率都有明显改善。这说明限制性输血可大量节省红细胞资源，且没有增加不良预后，不过也有部分急性冠脉综合征等患者在开放性输血策略中有所获益。

最后，赵晓甦老师总结到：PBM的关键是通过推广限制性输血的应用从而改善血制品的利用；临床决策的支持可以帮助医护人员减少不适当的红细胞及血浆输注；PBM的推广对血制品的利用以及输血率有着重要的影响，简而言之，我们要在改善患者贫血的情况下，尽量减少输血。