作者：河北医科大学第二医院麻醉科（张竞泾、卞谦、张晓颖、刘雅）

1983年，英国麻醉医师Brain在《Br J Anaesth》上发表了一篇名为“The laryngeal mask--a new concept in airway management”的文章，喉罩的概念由此诞生。与气管插管相比，喉罩作为一种辅助通气装置，由于其操作简便、创伤小、气道并发症少、血流动力学更平稳等优点，已经普遍应用于临床。

根据患者的自身特点及手术方式可以选择不同类型与型号的喉罩，甚至是小儿也同样适用。ASA已将喉罩列为“无法通气、无法插管”困难呼吸道的急救方法。为了最大程度减少拔除喉罩相关的不良反应，对喉罩拔除时机的选择是一个十分关键的问题。大量研究表明，在麻醉状下拔除喉罩可以显著减少呛咳、咬管、躁动、循环波动等并发症（这些并发症可能会导致严重的后果，如严重呛咳可引起喉痉挛、手术切口出血，咬管可能损伤牙齿引起口腔出血，循环波动可能会增加患者心血管事件的发生率等）的发生率，随着麻醉技术与麻醉药物的不断发展，关于麻醉状态下喉罩拔除时机的选择，近年来进行了大量的研究，本文就此进行阐述。

1.成年人喉罩拔除时机的选择

1.1靶控输注技术

有研究表明，靶控输注瑞芬太尼或者丙泊酚可以避免发生呛咳、喉痉挛及其他气道反射，平稳地拔除喉罩。Park等选取了128例全身麻醉下行膝关节镜手术的成年患者，随机分为4组，手术结束时靶控输注瑞芬太尼的效应室浓度分别是0 μg/L（0组）、0.5μg/L（0.5组）、1.0 μg/L（1.0组）和1.5μg/L（1.5组），术中机械通气，术毕当效应室浓度达到目标浓度且患者可对指令应答后拔除喉罩。结果显示，与0组相比，1.0组和1.5组呛咳、呼吸暂停等呼吸系统并发症的发生率显著减少（P<0.05），苏醒期躁动的发生率也明显降低（P<0.05）；与其他3组相比，1.5组术后拔除喉罩所需的时间明显延长（P<0.05），其他3组之间差异无统计学意义（P>0.05）。研究得出的结论是在麻醉恢复期靶控输注瑞芬太尼1.0μg/L的情况下拔除喉罩，气道并发症较少，且不延迟苏醒时间。

Yoo等对喉罩拔除时瑞芬太尼的靶控输注浓度进行了更深人的研究，他们选取了25例ASA分级I、Ⅱ级、年龄18~60岁、在全身麻醉下行妇科或整形外科手术的患者，麻醉诱导和维持均采用靶控输注丙?白酚和瑞芬太尼。麻醉恢复期，瑞芬太尼维持在特定效应室浓度，初始瑞芬太尼效应室浓度为1.0μg/L，梯度为0.2μg/L，成功拔除喉罩的标准是不出现呛咳、恶心、牙关紧闭、躁动、呼吸暂停、SpO2<90%。

患者术中保持机械通气，术毕恢复自主呼吸且呼唤睁眼后拔除喉罩。研究结论是靶控输注瑞芬太尼0.91 μg/L可以避免患者出现咳嗽、喉痉挛等气道并发症，使其平稳安全地度过麻醉恢复期。Huang等H1就拔除喉罩时的丙泊酚效应室浓度进行了研究，将124例患者随机分配到深麻醉组和苏醒组，手术类型不限，麻醉诱导和维持均采用靶控输注丙泊酚和静脉注射芬太尼，术中保持自主呼吸，深麻醉组在术后靶控输注丙泊酚的效应室浓度为2 mg/L时拔除喉罩，而苏醒组在患者充分恢复意识并能准确应答后拔除喉罩，出现呛咳、支气管痉挛、喉痉挛、牙关紧咬、体动、恶心呕吐、气道梗阻、SpO2下降等均被视为失败，并且根据呛咳、呼吸暂停、SpO2下降的严重程度记录气道高反应性评分。结果是苏醒组的失败率明显高于深麻醉组，且两组的气道高反应性评分均<3，表明靶控输注丙泊酚2 mg/L较苏醒状态下拔除喉罩气道并发症更少、更安全。

1.2呼气末吸入麻醉药的浓度

七氟醚、地氟醚作为20世纪90年代兴起的吸入性麻醉药，因其血气分配系数低、组织溶解度小、气道刺激小等特性被广泛的应用于临床。Ghai等研究了喉罩拔除时的最佳呼气末七氟醚与地氟醚浓度，将39例择期行全身麻醉下官腔内植入铯手术的宫颈癌患者，随机分配到七氟醚组与地氟醚组，术中保持自主呼吸，设定初始呼气末七氟醚浓度为2%、地氟醚浓度为4%，维持≥10 min后拔除喉罩，并根据患者反应，采用Dixon’s up-and-down方法（七氟醚梯度为0.2%、地氟醚梯度为0.5%）来确定下一例患者的呼气末吸入性麻醉药浓度；得出的结果是七氟醚的半数有效浓度（median effective concentration，EC50）和95%有效浓度（95% effective concentration，EC9s）分别是1.58%（0.669%～2.060%）和2.27%（1.859%～21.160%），地氟醚的EC90和EC95分别是2.79%（2.733%～2.841%）和3.27%（3.173%。3.395%）。

成年人喉罩拔除选择时机的根本问题是最大程度地减少或避免气道不良反应的发生，使患者平稳安全地度过麻醉恢复期。大量研究表明麻醉状态下拔除喉罩更平稳，并发症更少。

2.小儿喉罩拔除时机的选择

小儿喉罩拔除时机的选择一直是一个颇具争论的话题。有研究认为患儿苏醒状态拔除喉罩有利于减少术后并发症，但由于小儿生理的特殊性及心理的不成熟性，大多数学者认为小儿在麻醉状态下拔除喉罩反流误吸及SpO2下降的发生率更低，在麻醉恢复期更安全，术后并发症更少。

2.1 呼气末吸入麻醉药的浓度

邓晓明等研究了小儿深麻醉喉罩拔除时安氟醚的最低肺泡有效浓度，将21例ASA分级I级、4～11岁、择期行全身麻醉下脐水平以下整形手术的患儿，面罩吸入5%七氟醚和60%笑气麻醉诱导后置入喉罩，术中采用安氟醚和60%笑气维持麻醉，术中保持自主呼吸。术毕，停止吸入笑气并维持目标安氟醚浓度≥10 min后拔除喉罩，安氟醚的浓度根据Dixon’S up-and-down方法确定，以0.1%作为一个梯度。该研究认为50%和95%的4—11岁的小儿在呼气末安氟醚浓度分别为1.02%和1.14%时拔除喉罩，可以达到令人满意的结果，即拔喉罩时患儿没有出现咳嗽、咬牙、拔管困难、体动、屏气等。

有研究表明小儿在七氟醚或异氟醚麻醉状态下拔除喉罩气道并发症更少，小儿.的七氟醚EC90和EC95分别是1.84%和2.17%。为了比较喉罩拔除气道并发症，Park等进行了随机对照试验，将92例ASA分级I、Ⅱ级，年龄2～6岁的患儿，随机分为2组：麻醉组和苏醒组。采用吸入七氟醚进行麻醉诱导和维持，并保留自主呼吸。麻醉组在呼气末七氟醚浓度为2.2%并维≥10 min，自主呼吸>6 ml/kg、PETCO2为35—45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时拔除喉罩；苏醒组则是术毕立即停止吸入七氟醚，在患儿恢复意识、有自主肢体运动且达到苏醒标准后拔除喉罩。拔除喉罩后，2组患儿均面罩吸氧。研究结果显示：与苏醒组相比，在呼气末七氟醚浓度为2.2%的这一麻醉深度下拔除喉罩，出现和气道相关并发症的发生率显著减少，且没有出现苏醒延迟。而国内研究中小儿平稳拔除喉罩时七氟醚的EC50仅为1.49%。

地氟醚血气分配系数小，为现有吸入麻醉药中最低者，诱导、苏醒作用非常迅速。Makkar等就患儿喉罩拔除时地氟醚的最佳呼气末浓度进行了试验。将36例ASA分级I级、1～10岁、择期行眼科手术的患儿，面罩吸入七氟醚、静脉注射芬太尼行麻醉诱导后置入喉罩，吸入地氟醚及静脉注射芬太尼维持麻醉，术中保持自主呼吸，术毕采用Dixon’S up-and-down方法、从5%开始、梯度为0.5%确定呼气末地氟醚浓度，并在维持目标浓度≥10 min后拔除喉罩，以1 min内不出现呛咳、喉痉挛、屏气等并发症视为成功。研究结果表明：在呼气末地氟醚浓度为3.57%时拔除喉罩，并发症少，安全平稳。

2.2体位

为了减少与喉罩拔除相关的气道并发症，增加患者拔除喉罩的满意度，很多学者也对体位进行了研究，探讨体位与拔除喉罩满意度之间的关系。有研究比较了在侧卧位状态下深麻醉和苏醒拔除喉罩患者满意度，在拔除喉罩后改为侧卧位的满意度，苏醒拔除喉罩后变为侧卧位的对比研究。总而言之，大多数人认为，在侧卧位下拔除喉罩更安全，由于小儿的心理及生理特点，这种优势就更为突出。

Thomas—Kattappurathu等设计了一个随机对照试验，目的是研究在麻醉或清醒状态下何种体位时拔除喉罩能够减少气道相关并发症。将212例ASA分级I、Ⅱ级，1～16岁，行择期全身麻醉手术的患者，手术类型不限，随机分为4组：侧卧位。深麻醉下拔除喉罩组、侧卧位一苏醒时拔除喉罩组、仰卧位一深麻醉下拔除喉罩组、仰卧位.苏醒时拔除喉罩组。研究结果显示：在深麻醉下转为侧卧位后，且在麻醉状态下拔除喉罩，患者的气道相关并发症发生率最低。绝大多数的研究都把咳嗽作为一项气道相关的并发症，而在该研究中，Thomas-Kattappurachu等并未将咳嗽列入气道并发症之中，他们认为咳嗽的严重程度不容易确定，而且作为一种气道反射，小且轻微的咳嗽有助于排出拔除喉罩后咽喉部的分泌物，从而起到保护气道的作用。

2.3 BIS监测

BIS作为监测麻醉深度的一个重要指标，能够指导麻醉药物用量，有助于精准麻醉，不仅可用于成年人，对小儿也同样适用。Sinha和Sood进行了一个前瞻性单盲随机对照试验，将120例ASA分级I、Ⅱ级，1～8岁的患儿，随机分为苏醒拔喉罩组和深麻醉下拔喉罩组，深麻醉组采用BIS监测，研究结果表明：当BIS值为60左右时拔除喉罩是最安全的。为了进一步研究拔除喉罩时的最佳BIS值，裴春明和李天佐进行了一个BIS指导下小儿喉罩拔除时机的研究。将45例、ASA分级I级、4-6岁、行择期全身麻醉手术的患儿，随机分为3组：I组在BIS值为65～60时拔除喉罩，Ⅱ组在BIS值为60～55时拔除喉罩，Ⅲ组在BIS值为55～50时拔除喉罩。试验结果表明：在BIS值为55～60时拔除喉罩，并发症更少，麻醉更安全；与陈丽丽等的研究结论基本一致。但对于脑瘫患儿来说，BIS值60～65时拔除喉罩更佳。

2.4 PETCO2监测

很多研究把PETCO2作为选择拔除喉罩时机的一项控制指标，骆丽慧和谭玲就患者自主呼吸完全恢复后、不同PETCO2值下拔除喉罩时气道及其他不良反应的发生率进行了研究，探讨安全拔除喉罩时PETCO2值。当PETCO2值为40 mmHg时拔除喉罩，患儿呛咳发生率明显高于PETCO2值为45 mmHg和50 mmHg拔除喉罩时；在PETCO2值为40 mmHg和45 mmHg时拔除喉罩患儿咬管、屏气、体动的发生率明显高于PETCO2值为50 mmHg拔除喉罩时，而在PETCO2为50 mmHg拔除喉罩下颌松弛的发生率则明显增高，将患儿头部偏向一侧即可纠正。分析原因，可能是从停止麻醉药物开始到患儿恢复自主呼吸的过程中，潮气量逐渐增大到生理状态的水平，当PETCO2值为50 mmHg水平时，其咽喉反射仍然处于部分抑制状态，所以呛咳、咬管、体动、喉痉挛、低氧血症等发生率较低，而此时部分患儿仍有轻微舌后坠的发生，导致气道受阻，只需轻托下颌或轻偏头部即可纠正。

七氟醚血气分配系数较低，诱导和苏醒过程均很迅速、平稳，麻醉深度易调节，且与地氟醚及其他吸入性麻醉药相比，七氟醚对气道刺激性最小，所以七氟醚是小儿最常用的吸入性麻醉药，临床上也常用呼气末七氟醚的浓度来判断小儿的麻醉深度。但患者处于麻醉苏醒期时，呼气末七氟醚的浓度波动较大，与患者实际所处的麻醉深度相关性较差，不易对患者的麻醉状态做出准确的判断，这就需要有经验的麻醉医师细心观察了。而且，临床工作中对呼气末吸入性麻醉药物浓度的测定都有一定的相似之处，即维持目标浓度≥10 min，争取达到肺泡一血液.脑的药物浓度平衡，提高准确性。BIS能够较好地评估患者的麻醉深度，准确地指导临床操作。

PETCO2监测已在手术室普及使用，是监测呼吸功能的一个重要手段和指标，应用比较广泛，可用于指导拔除患儿喉罩。患儿在仰卧位下容易出现舌后坠、分泌物误吸等，而在侧卧位下可以较好地开放气道，便于分泌物的流出，减少气道梗阻的发生，是一种简单、实用、有效的操作方法。

总而言之，除外困难气道及气道手术，麻醉状态下且自主呼吸恢复后拔除喉罩更平稳。此外，麻醉医师应结合患者实际情况，选择合适时机拔除喉罩，最大程度地减少或避免气道相关并发症的发生。麻醉医师应该继续研究更多简单、准确、可行的方法，关注国内外的研究动态，结合临床丁作，更好地用于临床指导，实现安全麻醉、舒适麻醉。

来源：张竞泾,卞谦,张晓颖, 等.喉罩平稳拔除时机的研究现状与进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2018,39(10):987-991.