作者：刘百雨，内蒙古医科大学；王忠，内蒙古自治区人民医院神经外科

颅骨成形术是一种重建性手术，因其可恢复颅骨减压术后颅骨结构的完整性、改善因颅骨缺损导致的颅骨缺损综合征而被广泛应用。当外伤性颅脑损伤或大面积脑出血引起的脑组织水肿最终发展成不能通过常规保守治疗措施来有效干预的恶性颅内压升高时，施行去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）是挽救患者生命的有效手段。脑部急性肿胀消退后，需进行颅骨成形术以恢复颅骨的完整性和改善局部脑组织血供及脑脊液动力学。这也是恢复患者心理社会功能并促进其术后康复的重要因素。

1.颅骨修补的必要性

颅骨减压术在挽救患者生命的同时，术后存留的颅骨缺损给患者带来了诸多不便。术后颅骨缺损的患者可表现为记忆力减退、敏感性增高、注意力不集中、头晕、头痛、易疲劳、易怒及焦躁、忧虑等相关心理和躯体症状，临床上称之为颅骨缺损综合征，即Trephined综合征。

一方面，颅骨成形术可以通过恢复颅腔的物理完整性从而为患者颅骨缺损部分提供有效保护来提高患者生存质量，在降低再次受到伤害可能的同时，内环境稳态的重新建立也使脑组织血流灌注得到改善。另一方面，因减压术后外观上的改变所带来的精神心理压力降随着修补术的结束而大大减轻。颅腔物理完整性的恢复对于患者神经功能恢复及预后而言也是一个有利的条件。关于颅骨修补的必要性，颅骨成形术还在一些特殊病例被建议应用。

Siegmund等报道了1例成人慢性放射性皮肤炎伴颅骨放射性坏死的病例，指出对于放射性颅骨纤维化骨髓炎的患者，使成人慢性纤维化骨髓炎及颅骨放射性坏死是放射治疗的晚期并发症且并不常见，但是由此造成的大面积颅骨缺损仍需处理，以避免一系列并发症，提高患者生存质量。对于DC后患者常存在的头皮凹陷伴神经功能缺损。

Park等的研究指出，对于去骨瓣减压的患者应常规进行神经功能恶化监测，当出现头皮凹陷伴神经功能不全时患者应早期行颅骨缺损修补术。颅骨成形术同样被用在颅骨骨髓炎的治疗中，Kwiecien等在回顾性分析了111例颅骨骨髓炎患者同种异体骨修补术后神经功能改善情况后提出，在清除了受感染的骨头之后，需对患者进行延迟颅骨修补以获得最大收益。

法国学者Champeaux等在对1841例恶性脑梗死后颅骨成形术患者长期生存及相关预后因素渐变分析中得出，DC患者在1年内行颅骨成形术，有助于保持良好的功能状态。对于各个年龄段存在颅骨缺损的患者，颅骨成形术是必要的而且可以提高患者的生存质量。

2.颅骨修补的并发症

颅骨成形术的常见并发症包括硬膜外血肿、皮下积液积血、头皮切口感染、颅内感染、修补材料外露及颅骨成形术后癫痫发作（post-cranioplasty seizures，PCS）等。严密缝合硬膜，硬膜悬吊、使用可吸收缝线和倒齿缝线处理皮下及皮肤、严格遵守无菌操作等可以有效减少并发症的发生率。

关于颅骨修补并发症的众多研究中，对于PCS的研究是近年来的研究热点。PCS是颅骨成形术的公认并发症。之前提出的PCS危险因素包括年龄，性别，初始创伤的严重程度，减压术与颅骨成形术间隔时间和植入物材料植入后的刺激等。虽然已知重度颅脑损伤及颅内出血本身会在某些患者中引起癫痫病，但越来越多的证据显示颅骨成形术也可能引起新的癫痫发作。

一些患者可能会发展为癫痫持续状态，可能危及生命，可能需要接受重症监护，或者患有癫痫病需要长期定期服药并伴有生活方式改变。因此，了解颅骨成形术患者易患癫痫发作的因素可以帮助临床医师对于是否在围术期预防性使用抗癫痫药物做出决策。美国学者Shih等研究后发现，颅骨成形术后早期癫痫发作是颅骨成形术的常见并发症。早期颅骨修补是否可以降低颅骨成形术后早期癫痫发作有待进一步研究。

Yao等在将颅骨成形术后癫痫的发生率与治疗的文献进行系统评价和荟萃分析后发现，颅骨成形术与术后癫痫高发有关，颅骨成形术后癫痫早期发病率高于晚期癫痫发病率；早期颅骨成形术比晚期颅骨成形术导致更多的癫痫发作。Chen等研究后发现，颅骨成形术与术后癫痫高发有较高的相关性，颅骨成形术后预防性使用抗癫痫药物（antiepileptic drug，AED）及对已有发作的患者使用高级AED可减少早期癫痫的发生。Yeap等研究也指出，预防性使用AED可以减少颅骨成形术后早期癫痫的发生。

3.颅骨修补材料的研究进展

颅骨修补材料的选择，取决于患者经济条件及外科医生的偏好，可以使用DC（自体）切除的骨瓣或合成材料，例如聚醚醚酮（PEEK）和钛，来重建颅骨。与不同的颅骨成形术材料相关的益处和风险是正在进行的积极研究领域。安全、有效是颅骨成形术对于材料方面的要求。理想的代用品应具备理化性能稳定，生物组织相容性好，塑形及术中固定方便，质地轻、机械结构强度大，不影响术后影像学检查，来源方便，价格适中等特点。

近年来关于颅骨修补材料的研究中，利用修补材料负载药物以减少手术部位感染被提出。手术部位感染是颅骨成形术的常见并发症和导致手术失败的重要原因，导致感染最常见的细菌是葡萄球菌，因具有形成生物膜的能力而难以控制。据此，在植入物中负载抗菌药物的概念被提出来。针对颅内感染问题，Sundblom等在研究中对比了磷酸钙、聚醚醚酮和钛样品负载药物对葡萄球菌的抑制作用后发现：庆大霉素能负载于磷酸钙，在400mol/mL时可以达到有效浓度并对颅骨成形术提供临床益处。

同样面对复杂的颅骨缺损，Kihlstrom等在研究钛增强磷酸钙植入物用于修复和治疗复杂的颅骨缺损的研究中提出，钛增强植入物可以改善颅骨成形术失败率，骨的再生可影响植入物的长期成功率。同样，羟基磷灰石骨替代品在儿童颅骨修补中的应用也被研究者关注。研究指出，羟基磷灰石骨替代品在儿童颅骨修补中可以提供出色的保护性，恢复正常的颅内生理功能，令人满意的美容效果，与自体颅骨良好的整合性及在发生创伤时良好的抵抗力。新材料及已有材料的新的用法被关注。

4.颅骨修补时机

随着人们对颅骨成形术认识的不断深入，颅骨修补的时机已经从PC后半年以上过渡到3个月内甚至更早，中间经历了3～6个月的阶段，逐渐缩短。但目前尚无统一的标准。有研究指出，早期甚至超早期行颅骨修补可以明显改善颅内血流动力学，显著减少颅骨缺损带来的诸多不利，改善颅内血流灌注，为脑组织提供良好微环境。还有学者研究发现，早期颅骨成形术能为神经功能的尽早恢复在创造有利条件，时间上更为有利，而颅脑损伤后的3个月内是神经功能重建的最佳时间节点。

Van等在对276例字体颅骨成形术患者骨瓣修复失败相关因素进行单变量和多变量恢复分析后提出，去骨瓣减压术与颅骨修补之间间隔的时间是自体骨瓣修补术失败的较高相关因素。关于早期颅骨成形术的具体时间节点，Bjornson等以3个月为界，界定了早期颅骨成形术和晚期颅骨成形术。通过对90例颅骨成形术患者手术时间、围术期并发症和住院时间的回顾性分析后指出：与延迟行颅骨成形术比较，早期颅骨成形术是一种安全可行的选择。

Kim等在回顾性分析了126例颅骨成形术患者并发症情况与最佳修补时机的关系后发现，DC术后45d进行颅骨成形术与晚期颅骨修补具有较低的骨瓣吸收和手术部位感染率。对于自体颅骨修补失败的患者，Wang等在对自体颅骨成形术后患者进行二次颅骨修补时机进行研究后提出：对于复杂的颅骨缺损，应该延迟行异体植入，并行血管重建，以确保手术的成功。对于存在颅骨缺损的学龄前及学龄期儿童的颅骨修补时机，中国学者Sheng等在对18例学龄前及学龄期儿童进行钛网颅骨成形术并研究分析后提出：颅骨减压术后钛网颅骨成形术同样适合于学龄前及学龄期儿童，学龄前期儿童颅骨成形术应该推迟到学龄期。

5.颅骨成形术的新进展

减压骨瓣置换术，虚拟现实（VR）可视化技术在自体颅骨成形术中的应用以及计算机辅助设计和制造技术作为颅骨成形术的新进展正在被研究。Ye等在回顾分析了相关文献后提出了减压骨瓣置换术的概念：即在以标准大骨瓣减压术去除骨瓣，打开硬脑膜去除血肿后，使用形状合适的钛网替代骨瓣，在确保颅骨完整性的同时起到减压效果。Zawy等利用VR可视技术对25例实施了早期自体颅骨成形术患者的术后并发症及造成危险因素的相关危险因素进行识别后发现，通过使用新颖的VR可视化技术，使早期自体颅骨修补的并发症和危险因素的识别变得相对容易。破骨细胞延伸的程度可能会损害患者的愈合过程。

VR可视化技术通过对颅骨CT扫描图像进行可视化，是研究人员可以对3D空间中的距离进行无视差测量，从而对骨瓣吸收过程中的拟合精度有较好的把握。Musavi等提出，在基于颅骨分割的颅骨成形术中，利用自体颅骨进行复杂的颅骨修补时，使用计算机辅助设计和制造（CAD/CAM）优化可以增强颅骨的选择并提高轮廓精度。

6.结论

目前，关于颅骨成形术的必要性已无可争议，对于各个年龄段存在颅骨缺损的患者，颅骨成形术是必要的而且可以提高患者的生存质量。对于颅骨修补时机来说，早期颅骨成形术存在诸多益处，关于早期修补术的时机，需根据疾病种类的不同和患者情况进行个性化选择。关于修补材料选择方面，修补材料负载药物技术和羟基石灰石骨替代技术的发展使临床工作人员在材料的选择上有了更多选择，使患者更多获益。随着VR可视技术及CAD/CAM技术的在颅骨成形术中的广泛应用，自体颅骨以其独特的优点，正受到越来越多的重视。

来源：刘百雨,王忠.颅骨成形术的研究进展[J].中国医药导报,2020,17(07):35-38.