作者丨王生成  海南省儋州市人民医院呼吸内科

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社区获得性肺炎患者需要住院还是在门诊治疗，无论是《内科学（第9版）》教材，还是《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》、《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)》，均推荐可采用CURB-65评分标准来进行评估决定。

CURB-65评分标准与使用

CURB-65的评分指标共有5项，满足1项得1分：

1、意识障碍；

2、血尿素氮＞7mmol/L；

3、呼吸频率≥30次/分；

4、收缩压＜90mmHg或者舒张压≤60mmHg；

5、患者的年龄≥65岁。

如果患者的CURB-65得分在0～1分，选择门诊治疗；如果得分是2分，可以建议住院治疗或在严格随访下院外治疗；如果得分≥3分，应住院治疗。

CURB-65评分≤1分，真的不需要住院吗？

那么，根据CURB-65评分决定治疗的场所是否真的可靠？在我的微信交流群里，有位同仁问了他遇到的这个病例——因发热导致意识障碍的肺炎患者，CURB-65评分标准仅得1分，这样的患者真的不需要住院吗？

其实这不是钻牛角尖，而是一个非常好的问题。

在实际临床工作中，笔者去急诊科会诊也时常遇到类似的病人，CURB-65评分仅有≤1分，但病人的病情并不轻且需要住院。

关于CURB-65评分，首先我们要知道这是建立在是因肺炎导致上述指标异常的基础上。 一般来说，如果肺炎引起意识障碍，通常还会出现上述其他指标异常，否则需要注意是其他原因导致。但同时也要认识到，CURB-65评分系统毕竟是依据大数据总结出来的评分标准，难免会存在低概率情况下的偏差和漏洞。

也就是说，确实存在有些肺炎患者按照CURB-65评分虽然达不到住院标准，但实际病情真的较重，如果按照该评分结论只需在门诊治疗即可，这样显然行不通，会耽误病情。

是普通病房还是ICU治疗？

其实，CURB-65评分不仅用于选择在门诊治疗还是住院治疗时存在有些不足，对于住院患者需要选择普通病房还是重症监护病房（ICU），该评分系统同样也存在一定的缺陷。

咱们先一起来看一下重症肺炎的诊断标准，其包括的主要标准和次要标准如下.

主要标准：

①需要气管插管行机械通气治疗；

②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准：

①呼吸频率≥30次/分；

②PaO2/FiO2≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；

③多肺叶浸润；

④意识障碍和（或）定向障碍；

⑤血尿素氮≥20mg/dl(7.14mmol/L)；

⑥收缩压<90mmHg，需要积极的液体复苏。

若社区获得性肺炎符合上述列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需要入住ICU。

对比CURB-65和重症肺炎的诊断标准，我们可以看到，CURB-65的指标几乎全都在重症肺炎的次要标准里，而且从CURB-65评估标准我们可以知道，如果根据CURB-65评分达到3分，实际上就已经可以说是重症肺炎了，尤其是小于65岁的患者，这个时候应该尽早收住ICU而非普通病房。

鉴于CURB-65的指标一般都是反应病情较重时才出现的改变，因此，笔者相对比较支持《呼吸内科学高级教材》里的CURB-65的评分结论：CURB-65评分在0～1分，门诊治疗；2分，需住院；≥3分，则需入住ICU。

也就是说，CURB-65评分≥3分的这个标准作为入住ICU病房的标准更为合适，并不太适用于比较笼统的住院标准（因为住院标准包括普通病房和ICU），以免耽误病情。如果按照《内科学》和“社区获得性肺炎指南”中的CURB-65住院标准，会延误一些本应入住普通病房的病人没及时收治住院，本应入住ICU却大意收在普通病房。

总结

综上所述，教材和指南具有非常重要的指导意义，但不能完全迷信。目前世界上几乎不存在任何一个评分标准既具有绝对敏感又具有绝对特异性的评分系统。在临床工作中，我们要灵活运用评分系统标准而不能完全照葫芦画瓢。

此外，除了该评分系统自身存在偏差外，在临床实践中，任何评分系统还需要注意结合其他评估标准、所在医疗机构条件、患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性、当地的人文和医患关系等综合判断。

虽然CURB-65评分系统存在不足，但用于帮助社区获得性肺炎患者选择适当治疗场所，它目前仍然是同时具有简洁、敏感度高、易于临床操作等特点的最常用评估系统。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016.39(4):1-27.

[2]中华医学会.成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）.中华全科医师杂志, 2019,18(2) : 117-126.

[3]葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社.2018.

[4]刘又宁.呼吸内科学高级教程.中华医学电子音像出版社.2016.