作者：宁波大学医学院（洪雷）（现就职于宁波市第九医院）；宁波市第一医院（刘玉春、聂晟、龚范勇）

随着鼻内镜外科技术的发展，其应用范围也逐步得到扩展，运用鼻内镜技术向颅底拓展，已成为一项治疗原发于颅底或邻近器官累及颅底疾病的外科新技术。蝶鞍区位于颅底中央，汇集了颅底最复杂、最重要及最密集的血管神经和其他组织结构，毗邻结构复杂。此区域的开颅手术创伤大，暴露欠佳，而内镜下经鼻入路则具有显露满意、安全和微创的特点，得到广泛运用。但是，在该方法中大的硬脑膜缺损很常见，增加了术后脑脊液漏和颅内感染的风险。因此，有效的颅底重建是进行鼻内镜入路的关键一步。

1.经鼻入路手术的颅底重建技术

一般而言，皮瓣可以分为三大类：局部的（中鼻甲皮瓣、下鼻甲皮瓣、鼻中隔黏膜瓣、侧壁皮瓣），区域的（颅骨骨膜皮瓣、颞顶筋膜瓣），远处的（大腿前外侧皮瓣、前臂桡侧皮瓣）。在决定选择重建颅底方法前，先确定是否存在脑脊液漏，当不存在脑脊液漏时不需要重建，确定脑脊液漏后要进一步确定漏是高流量还是低流量，通常高流量漏还需要行临时的腰大池持续引流。

对于沿矢状面的局部缺损，通常选择鼻中隔黏膜瓣用于斜坡的上三分之二；对于斜坡下三分之一的缺损，鼻中隔黏膜瓣可能不够，可以考虑加上其他重建方法。Hirsch于1952年首次描述了使用鼻中隔旋转黏膜瓣（Hadad皮瓣）进行脑脊液漏的鼻内修复。带血管蒂的鼻中隔黏膜瓣最初是由Hadad和Bassagasteguy于2006年报道，它的出现彻底改变了内镜下经鼻颅底手术后颅底缺损的重建，使术后脑脊液漏的发生率从20%降至5%。鼻中隔黏膜瓣由于其能够灵活旋转，血液供应丰富，可以覆盖各种颅底缺损，成为了重建颅底缺损的主力。

2.鼻中隔黏膜瓣的解剖学及其制作

鼻中隔黏膜瓣是带血管蒂的黏膜瓣，由后鼻中隔动脉（蝶腭动脉的末端分支）供应。后鼻中隔动脉从蝶腭孔出口后上升，穿过位于蝶窦口与后鼻孔弓形之间的蝶窦前壁到达鼻中隔，这条动脉有3条分支有助于鼻中隔黏膜循环。上部分分支供应隔膜的前上部区域，隔膜动脉的两个下部分分支供应下隔膜区域。鼻中隔黏膜瓣的制作：通过局部施用羟甲唑啉并在鼻中隔黏膜周围用按1∶200000肾上腺素和0.5%利多卡因浸泡的棉球浸润来实现黏膜血管收缩，从而使出血减少。在0°内窥镜的视角下，将鼻甲推向侧边以暴露蝶窦凹陷并识别由蝶窦开口和后鼻孔之间的黏膜桥组成的血管蒂。

在低功率（15W）下使用针状单极来作鼻中隔黏膜切口，下面切口始于后鼻孔的上缘，并沿着犁骨的后缘朝向鼻底向内侧延伸；下面切口沿着隔膜和鼻底之间的连接处向前延伸到鼻中隔黏膜的前缘（鼻中隔黏膜和前庭皮肤的交界处）；上面切口始于蝶窦开口并平行于颅底，距鼻穹窿（嗅沟）下方约1cm处。当切口达到中鼻甲前部附着的水平时，其向上指向鼻背，以结合鼻中隔黏膜的最前部-上部区域，切口沿着鼻背向前前进到隔膜的前缘。

最后，上下切口与黏膜皮肤交界处作一垂直切口相连，如果需要额外的移动性，皮瓣蒂可移动至翼腭间隙，进行中腭前口造口术并确定蝶腭孔，用咬骨钳小心地移除覆盖的骨以暴露翼腭空间的内容物，重要的是不要伤害蝶腭动脉。下切口可从后鼻孔延伸至蝶骨腭孔与咽鼓管之间的鼻侧壁，然后将鼻中隔黏膜瓣从鼻中隔骨质上剥离，侧向抬高的界限是翼管处的翼动脉和神经。

3.鼻中隔黏膜瓣血供的评估

扩大内镜经鼻入路后硬脑膜缺损的重建对于获得良好的手术效果至关重要。使用游离组织移植物可以有效地修补小的硬脑膜缺损，对大的硬脑膜缺损修补效果是不确定的；因此，最好用带有血管蒂的黏膜瓣来修补大的缺损，带有血管的组织可以可靠、快速的促进缺损完全愈合。在暴露蝶窦开口时，如果切口明显向下延伸可能会破坏鼻中隔黏膜瓣的血液供应（鼻中隔动脉），从而影响其使用。此外对于二次经鼻手术的患者，必须考虑其他的颅底重建技术。所以在这种情况下，术中对黏膜瓣血液供应的的评判是非常有必要的。

有研究提出术中使用声学多普勒超声（ES100XMINIDOP）来评价鼻中隔动脉的血流量，并且在4例患者中说明了其用法，其中1例两侧均未探测到鼻中隔动脉，采用脂肪移植来重建颅底，并且术后没有脑脊液漏。吲哚菁绿荧光长期以来用于神经外科脑血管手术中的实时血管造影；随着吲哚菁绿荧光内镜的出现，神经外科医生开始探索其在经鼻颅底手术中的应用。Kerr等在内镜经鼻颅底手术（1例2型颅咽管瘤，2例蝶骨平面脑膜瘤，1例嗅神经母细胞瘤，1例脑膨出）中使用吲哚菁绿荧光来实时监测，并用于评估重建颅底的鼻中隔黏膜瓣的血液供应。术后鼻中隔黏膜瓣的活力可以通过磁共振成像来评估。

Jyotirmay等对13例接受内镜下经鼻颅底手术的患者进行了一项前瞻性研究，使用血管蒂-鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建，术后4周复查MRI以评估黏膜瓣构型、增强模式、位置、黏膜瓣厚度和信号强度特征，从而判断术后黏膜瓣的活力。有研究对28例采用重建颅底的鼻中隔黏膜瓣治疗的内镜经鼻手术患者进行术后MRI检查，认为无强化的黏膜间隙或鼻中隔黏膜瓣的移位可能表示颅底缺损的不完全覆盖，从而来确定有可能发生脑脊液漏的患者。

4.展望

在过去20年中，颅底的内窥镜方法已大大改进，目前扩大经鼻入路的主要限制是脑脊液漏的发生率。虽然鼻中隔黏膜瓣用于颅底重建大大降低了脑脊液漏的发生率，术中多普勒超声和吲哚菁绿荧光对鼻中隔黏膜瓣血供的评估也确保了黏膜瓣的存活率，但是仍然存在一些不可避免的医源性损伤。传统的经鼻入路不仅会破坏正常的解剖结构，还会对蝶腭动脉造成损伤。对一些计划外的脑脊液漏，因没有提前制备鼻中隔黏膜瓣，手术器械进出手术通道时难免对鼻甲和鼻黏膜造成医源性损伤。

早在2015年，在基于鼻腔蝶窦、筛窦及斜坡周边区域解剖结构严谨的基础上，采用经鼻黏膜下经鼻中隔入路，可以始终使鼻中隔、中下鼻甲及蝶窦开口的黏膜保持完整，减小手术的创伤。此外，经鼻黏膜下经鼻中隔入路可以使手术视野更加清晰，阻挡鼻腔渗血渗液的流入，也减少因清洗内镜镜头而增加手术时间。同时，蝶腭动脉及其分支和嗅觉神经末梢由于包含在黏膜组织内，可以尽可能的保留鼻中隔黏膜瓣血供和嗅觉功能。

内镜经鼻经蝶入路颅底肿瘤切除术未来的发展目标是肿瘤达到完全手术切除，降低复发率，减少并发症，进一步改善患者的术后生活质量。在内镜经蝶入路垂体腺瘤切除术的过程中，吲哚菁绿荧光技术、术中磁共振成像、神经导航系统及3D内镜等这些技术的单独或联合使用，将会大大提高神经内镜的优势。

来源：洪雷,刘玉春,聂晟,龚范勇.鼻中隔黏膜瓣在内镜下颅底重建术中的应用进展[J].现代实用医学,2020,32(05):595-596.