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中华医学会第16次全国血液学学术会议（CSH）于9月24-27日在杭州召开，多位血液领域专家通过线上、线下与会，交流血液最新进展，同时共襄中华医学会血液分会成立40周年。本次血液分会设有主会场和白血病、红细胞、出凝血、实验诊断、移植、感染、淋巴瘤、骨髓瘤、中西医、青年论坛和护理专场，全方位、多角度学习和交流。9月25日，上海交通大学医学院附属瑞金医院张苏江教授进行了关于老年急性髓系白血病（AML）治疗进展的主题报告，小编现将主要内容整理如下。

首先，张苏江教授介绍了老年AML患者的治疗现状：老年AML患者占全部AML的70%左右，同时由于老年患者体力状态差，合并症多，无法耐受强化疗且治疗过程中早期死亡率高，因此老年AML患者预后明显较年轻患者差。美国一项大数据研究显示：仅有35%-50%的老年（≥65岁）AML患者接受了系统治疗。因此，针对老年AML患者的治疗仍然存在一定的挑战。张苏江教授主要从以下三个方面介绍了老年AML患者的治疗进展。

一、AML评估及指南更新

1. 老年AML评估

张苏江教授表示，在老年AML中，TP53、DNMT3A、ASXL1等预后不良分子的表达频率显著高于年轻患者，这就使得老年AML生物学特性明显较年轻AML患者更为复杂，同时也将对老年AML患者的预后产生显著影响。

另外张苏江教授通过一篇文献向我们介绍了TP53等位基因与临床特征与治疗结局的关系。该研究检测了3324名骨髓增生异常综合症（MDS）患者TP53等位基因状态，发现1/3患者为TP53单等位基因突变，2/3为多次打击；此外，多次打击突变与复杂核型、侵袭性临床病程、治疗耐药、以及低总生存期（OS）有关。结果提示：相较于TP53单等位基因突变而言，TP53基因多次打击的OS显著降低，同时5年转白率显著升高（图1）。

图1

针对老年AML患者的评估，除了关注上述特殊的生物学特征，还应结合老年患者体能状态、认知功能、有无合并症等进行风险分层。张苏江教授认为应根据老年AML分层进行精准治疗，具体如下（图2）：

图2

2. NCCN关于老年AML的指南更新

NCCN针对老年AML患者分为适合标准化疗与不适合标准化疗两类，对于适合标准化疗的患者，治疗方案仍是以标准剂量阿糖胞苷(200mg/m²）为主，同时对于伴有细胞遗传学预后不良的患者，可予维奈克拉（100mg d1，200mg d2，400mg d3及以后）联合地西他滨静注（20mg/m² d1-d5，28天为一周期），另外还可予维奈克拉联合静脉应用阿扎胞苷，或者低强度化疗。而针对不适合标准化疗的患者，多数伴有FLT3突变，则是以低强度化疗，即阿扎胞苷与地西他滨的联合，以及口服维奈克拉治疗为主。另外，张苏江教授特别指出，在AML巩固治疗后，要注意监测复发/难治AML的发生，针对复发患者，还要关注是否有FLT3等高频基因突变，针对此类患者可建议加入靶向治疗。

二、新的靶向药物的应用

FLT3基因是AML的高频突变基因，在AML中的突变率可达25.4%。针对该基因，主要存在以下两种突变形式（图3）：

图3

另外，在AML患者中，FLT3基因突变常常合并有NPM1基因突变，针对二者的突变，将AML分为低危、中危、高危（图4）。

图4

但目前主要的靶向药物仍是针对FLT3突变，可分为用于联合化疗的一代FLT3抑制剂（Sorafeni和Midostaurin），以及具有单药活性的二代FLT3抑制剂（Gilteritinib和Quizartinib）。有学者针对一代FLT3抑制剂Midostaurin进行了临床研究，发现该药在中位OS，中位无事件生存期（EFS），以及中位无疾病生存期（DFS）上均优于安慰剂组（图5）。

图5

另有针对二代FLT3抑制剂Gilteritinib的临床研究，对比了Gilteritinib与挽救性化疗对于复发/难治AML患者的疗效：结果提示Gilteritinib治疗组的中位OS长于挽救性化疗组，并且差异具有统计学意义（图6）。

图6

一项发表于新英格兰杂志上的关于AML患者应用维奈克拉的治疗效果的研究，显示出阿扎胞苷联合维奈克拉治疗AML的优越性，结果表明阿扎胞苷联合维奈克拉组总生存率与缓解率均优于阿扎胞苷联合安慰剂组（图7）。

图7

另有研究纳入81名老年AML患者。分别予维奈克拉联合阿扎胞苷/地西他滨或者维奈克拉联合低剂量阿糖胞苷治疗，结果显示两组在OS和无复发生存期（RFS）无明显差异。分析显示，该85名患者中，存在FLT3-ITD和TP53基因突变的患者更易发生缓解后复发。

三、2020EHA进展

此外，张苏江教授向大家分享了2020 EHA进展。包括一项Ib/II期研究：该研究旨在评估IDH2抑制剂Enasidenib+阿扎胞苷对比阿扎胞苷单药的疗效与安全性。该研究主要终点为治疗总体缓解率（ORR），次要终点为完全缓解（CR）率、安全性、OS以及EFS。结果显示：Enasidenib+阿扎胞苷组的ORR和CR率明显高于阿扎胞苷单药组（图8、图9）。但经过中位随访14个月后，两组OS和EFS并无显著差异。

图8

图9

同时张苏江教授提到，去甲基化药物联合p53激活剂以及联合CD47 单抗等靶向与生物免疫治疗在高危AML中的应用也正在探索中。

最后，张苏江教授针对老年AML治疗的进展进行了总结：老年AML患者个体化评估非常重要，可进一步分为适合标准化疗乃至减低剂量化疗后移植，适合低强度治疗以及姑息性治疗群体；老年AML细胞生物学行为在细胞老化的基础上发生进一步改变，累积更多不良遗传学改变，有待于更多新的靶向药物带来治疗变革；去甲基化药物是老年AML治疗的基础药物，但包括新药在内的多种联合治疗方案前景广阔；目前正在进行更多的关于AML前瞻性临床随机研究，包括新药单用、联合去甲基化药物、新药联用等，期待在中国有更多的新药可及。