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中华医学会第16次全国血液学学术会议（CSH）于9月24-27日在杭州召开，多位血液领域专家通过线上、线下与会，交流血液最新进展，同时共襄中华医学会血液分会成立40周年。本次血液分会设有主会场和白血病、红细胞、出凝血、实验诊断、移植、感染、淋巴瘤、骨髓瘤、中西医、青年论坛和护理专场，全方位、多角度学习和交流。会议期间，中国医学科学院血液病医院竺晓凡教授进行了儿童急性淋巴细胞白血病的治疗进展的主题报告，小编现将主要内容整理如下。

竺晓凡 教授

主任医师、博士生导师

中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心主任

中华医学会儿科分会血液学组委员

中华医学会会员

中国抗癌协会会员

众所周知，随着时代的进步、治疗方案的逐步改善，儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）的5年生存率目前可以达到95%以上。如今，各个肿瘤迈入免疫治疗与靶向治疗新时代，那么儿童ALL的治疗在此时代该何去何从？竺晓凡教授从三个方面介绍了儿童ALL的治疗进展。

减量不减效

对于预后良好的患者是否需要降低剂量减轻毒性，竺晓凡教授表示，需在精准分子分型的前提下才能作出抉择。两项维持治疗减强度研究以及诱导治疗减强度研究均显示，对于预后良好的儿童ALL患者，降低剂量并未降低疗效，同时还减轻了毒性。

1. 维持治疗

CCCG-ALL2015方案的非劣效性随机对照研究在低危、中高危患者中均进行了减量（减去7次地塞米松+长春新碱）。

结果显示，在低危患者中减量可行，两组的4年总生存（OS）率与无事件生存（EFS）率无明显差异；在中高危组中，OS与EFS虽未发现统计学差异，但EFS曲线有一定趋势的分离，因观察时间较短，具体结果可能还需要长时间的随访验证。

竺晓凡教授也对该研究进行了小结，她表示，6MP+甲氨蝶蛉（MTX）和6MP+地塞米松（DEX）+长春新碱（VCR）维持治疗方案在低危儿童ALL中疗效相当。Ph阴性的中高危ALL患儿在维持治疗的后半期去除DEX+VCR并不比常规CTX+VCR+DEX+阿糖胞苷（Arac）维持治疗疗效差，但有待进一步验证。去除7个剂量的VCR和DEX不影响ALL患儿的预后。

2. 诱导治疗

日本一项前瞻性研究（JACLS-ALL02）显示，PCR-MRD指导下减低强度治疗（HD-MTX两个疗程和一个疗程的再诱导治疗），约44.9%的患儿可获得94.4%和97.5%的4年EFS和OS。多因素分析显示，泼尼松预治疗反应不良和左旋门冬酰胺酶应用提前终止（因过敏等原因）是影响长期生存的因素。

如今新分子检测技术的出现有助于临床进行更精准的分层。RNAseq技术可识别新的预后标志，如DUX4重排（发生率8%，中位年龄14岁）、ZNF384重排（发生率5%，中位年龄9岁）。

髓外ALL的防治

接着，竺晓凡教授对如何降低髓外复发、提高疗效以及髓外复发的治疗进展进行了介绍：

在外周血白细胞计数低于4×10⁹/L、外周血肿瘤细胞阴性时进行鞘内注射较为安全，且由经验丰富的医生进行鞘内注射，可以有效预防穿刺损伤（CNS1、CNS2、CNS3）；

监测手段的改进（脑脊液流式检测）也可指导及时治疗，保证这类患儿的治疗时效性：在诱导期通过脑脊液流式检测发现肿瘤细胞阳性患儿的无复发生存率明显高于在巩固维持期才检测出肿瘤细胞的患儿；

透过血脑屏障的靶向药物已在Ph阳性ALL患儿中应用，由于达沙替尼透过血脑屏障的生物学效应优于伊马替尼，临床上推荐化疗联合达沙替尼；

免疫治疗髓外ALL可行：一项CAR-T细胞治疗睾丸白血病的研究（最长随访2年）显示，7例患儿经CAR-T细胞治疗后未再进行化疗，也无患儿复发。

复发难治ALL的治疗新选择

目前针对激酶信号通路、细胞周期调控的新药研发较多，但这些ALL新药在国内儿童中的可及性较低。除此之外，近年来，针对B-ALL的靶向抗体研究、针对MLL-ALL的靶向药物研究都开展得如火如荼，但仍未解决儿童ALL的所有问题。对于Ph阳性ALL，越来越多的临床研究证实其应用TKI联合化疗治疗3年EFS比单纯联合化疗提高了50%，单纯造血干细胞移植（HSCT）并未明显提高生存率。但随之而来尚有联合TKI治疗是否可以取代HSCT、哪种TKI更有效、TKI对儿童患者的近远期不良反应如何等问题待解决。对于Ph-like ALL，仅有少数患者可使用TKI治疗，但仍需要和化疗、HSCT联合使用。对于ETV6/RUNX1和ETV6/RUNX1-like ALL，ETV6/RUNX1-like ALL特征为IGH-DUX4或ERG-DUX4融合基因阳性，ETV6与IKZF1缺失共存，该亚型具有CD27_pos/CD44_low-neg的免疫表型，和ETV6/RUNX1阳性ALL一致，如果避免包括PCR-MRD监测和L-asp不充分使用在内的风险分层系统，大部分ETV6/RUNX1阳性B-ALL病例可以通过低强度化疗方案治愈。

最后，竺晓凡教授进行了总结，她指出，儿童ALL的疗效提升有一定的难度，希望用更好的技术发现更有效预测预后的分子标记，进一步细化危险度分层，更进一步提高这部分患儿的预后。同时更希望更多的靶向药物可及，给复发难治患儿衔接HSCT提供更多的机会，免疫治疗、新药研发及应用有望进一步增加治愈率。