作者：尹海玲，陈娇，颜明，徐州医科大学附属医院麻醉科

围术期糖皮质激素的主要适应证包括围术期的替代治疗，术后恶心呕吐的防治，抑制高气道反应，辅助镇痛、脓毒症和脓毒性休克的治疗，防止脑水肿、器官移植手术、骨科手术和急性脊髓损伤等。

根据文献报道，静脉注射糖皮质激素有明显的镇痛作用。地塞米松属于长效糖皮质激素，抗炎镇痛和免疫抑制作用很强，具有较高的生物利用度和较长的作用时间等优点，其半衰期为36～54h，研究表明在围术期应用地塞米松可以减轻患者术后疼痛、减少镇痛药物消耗、缓解术后疲劳、改善早期神经根性损伤、缓解神经根性痛的作用，且能降低拔管后咽喉痛以及术后恶心呕吐的发生率。本文对地塞米松在腰椎手术后镇痛中应用的作用机制、用药时机以及最佳剂量等作一综述。

1.腰椎手术患者术后疼痛的原因

术后下肢痛：一方面是因为炎症反应刺激神经根，在摘除髓核的过程中需要对神经根进行牵拉、剥离等操作，导致前列腺素、缓激肽等促炎性物质的合成和释放增多，毛细血管通透性增加，引起炎性水肿。神经在受到周围炎性物质和细胞因子刺激后容易出现持续异常放电，导致根性神经痛。另一方面是由于机械压迫和血供障碍，各种原因引起的神经压迫损伤神经，使神经毛细血管血供阻断，影响神经营养物质的供应，造成神经淤血水肿，使神经根的柔韧性变差，神经组织抗牵拉能力下降。神经根缺血－再灌注损伤导致其痛阈降低，使神经对周围损伤刺激反应更加敏感。

术后腰痛：术后疼痛的主要原因是手术切口的组织锐性切割损伤和钝性持续牵拉损伤等对组织造成的创伤，痛觉机制、神经性和炎症性机制等多种疼痛机制被激活，损伤的组织细胞释放大量炎症介质，刺激痛觉传入神经产生疼痛，使微血管通透性增加，导致组织水肿、局部抗感染能力下降、组织愈合延迟。脊柱周围神经丰富，术中锐性切割等对神经末梢的直接损伤亦是引起术后腰痛的重要原因。由于这些神经之间存在广泛的交叉连接，所以常伴有牵涉痛，术后疼痛的强度与手术中涉及的椎体数量成正比。

术后咽喉痛：术后咽喉痛（post operative sore throat，POST）在与全身麻醉相关的最常见的不良反应中排名第六，发生率约为30%～70%。气管内导管（endotracheal tube，ETT）对气管壁施加压力引起的气道刺激和炎症，插管过程中的创伤、黏膜脱水、糜烂、炎症是造成POST的原因。发生POST的独立危险因素包括ETT管径大、年龄、女性、插管时间长以及气道操作过程中的创伤等，且气管插管时间超过90min的患者发生POST的几率更高，而腰椎手术持续时间多超过90min，且患者需保持俯卧位，更容易引起套囊压力升高，黏膜灌注减少，导致压力性坏死和神经麻痹，POST发生率往往更高。一项关于腰椎手术的随机对照研究发现患者在气管拔管术后1h和6h的POST发生率分别为67%和65%。

2.地塞米松的镇痛作用机制

抗炎和免疫抑制作用：通过抑制磷脂酶A2和阻断环氧化酶-2信使RNA的表达来降低前列腺素的合成，抑制炎性介质如前列腺素和缓激肽的产生，减轻患者术后疼痛，通过抗炎作用减轻组织肿胀，抑制由炎症组织引起的神经压迫。

增强痛觉传导纤维膜的稳定性：通过下调神经感受器兴奋性，使神经感受器处于非敏感状态，疼痛阈值提高。Li等研究了全身应用糖皮质激素（曲安奈德）在疼痛和炎症方面的作用，证明静脉注射糖皮质激素明显减轻疼痛、减少促炎细胞因子的释放、减慢神经元放电速度、减少爆发活动的发生率以及背根神经节中异常的交感神经芽生。

抑制神经胶质细胞的激活：脊髓神经胶质激活刺激核因子κB，可诱导环氧合酶-2，释放前列腺素，产生促炎性细胞因子、兴奋性氨基酸和生长因子，从而导致病理性疼痛。糖皮质激素通过抑制神经胶质细胞的激活和激活核转录因子κB，预防神经性疼痛的发生，抑制痛觉传导神经对疼痛信号的传导。

3.地塞米松在腰椎手术中的应用

地塞米松对腰椎手术后腰痛的影响：目前关于地塞米松对于改善术后腰痛的观点一直存在矛盾。Nielsen等一项包含160例行腰椎椎板减压切除术患者的研究发现，术前静脉注射地塞米松16mg可以明显减轻患者术后活动状态下的VAS疼痛评分，但是对静息状态下的VAS疼痛评分无显著影响，两组患者在术后阿片类药物消耗量方面没有明显差异。而另外一项包含80例腰椎间盘切除术患者的随机对照研究表明，麻醉诱导前静脉注射地塞米松0.2mg/kg，48h内总吗啡消耗量显着降低，但是对术后疼痛评分没有影响。

根据Holte等的Meta分析，在糖皮质激素治疗后的主要腹部手术中没有观察到镇痛作用，而对于许多不太长的手术，尤其是牙科手术，术后疼痛明显减轻。Lee等研究的骨科手术（包括矫正脊柱手术、髋关节置换术和膝关节置换术）并没有发现地塞米松对疼痛强度或术后吗啡用量的影响。地塞米松可能只对侵袭性较小的手术有镇痛作用，而对侵袭性广泛的手术的影响相对较小。

地塞米松对腰椎手术后下肢神经根性痛的影响：郑勇等的研究表明，静脉应用地塞米松可以减轻患者术后下肢痛。此外研究表明，腰椎间盘手术前应用类固醇激素明显缓解患者术后下肢痛，减少术后神经功能损害。目前关于地塞米松对神经根性痛的研究多集中在基础上，临床研究中腰椎手术后疼痛的研究未区分术后腰痛和下肢神经根性痛，仍需大量临床研究进一步验证其缓解神经根性痛的作用。

地塞米松对腰椎手术后咽喉痛的影响：Bagchi等研究表明，预防性静脉注射地塞米松可以在拔管后1h减少30%的咽喉痛发生率，疗效为60%。此外，最新的研究也表明，地塞米松可降低需长时间气管插管患者术后咽喉痛的发生率。围术期应用地塞米松减轻患者术后咽喉痛的机制尚不清楚，主要观点认为皮质类固醇可以通过产生钙依赖性磷脂结合蛋白来抑制磷脂酶A2，并通过抑制环氧化酶-2，减少炎性介质、前列腺素和白三烯等的合成。

地塞米松的给药时机：Waldron等Meta分析表明术前应用地塞米松比术中应用对减轻术后24h疼痛评分更有效。Holte等认为地塞米松应在诱导前给药以获得最大效果。郑勇等的研究表明，在静脉应用地塞米松可以减轻患者术后下肢痛，但对腰痛改善不明显。这可能是因为糖皮质激素通过非基因组和基因组效应产生镇痛和抗痛觉过敏作用，其中非基因组效应导致快速镇痛和抗痛觉过敏（数分钟），基因组效应给予持续镇痛和抗痛觉过敏（数小时至数天）。

地塞米松通过对膜受体的非基因组效应，在数秒至数分钟内神经放电减少，减少谷氨酸和增加氨基丁酸，迅速导致神经细胞兴奋性明显降低。而基因组效应必须通过细胞膜扩散才能改变基因转录和蛋白质合成，这个过程需要1～2h，是地塞米松的起效时间。与此相关的是，损伤代谢反应的早期调解者在手术切皮后立即激活，因此在手术前至少1h给予地塞米松，以达到药物的最大效果，减少疼痛和炎症。

地塞米松的给药剂量：一项包括约2500例患者的Meta分析表明，低剂量（≤0.10mg/kg）、中剂量（0.11～0.20mg/kg）和高剂量（≥0.21mg/kg）地塞米松的剂量–效应关系，并进行成对亚组分析，发现与安慰剂比较，中、高剂量地塞米松减少术后24h阿片类药物的消耗，而低剂量地塞米松没有减少，考虑到临床用药最佳原则，腰椎手术后镇痛更倾向于选择中等剂量地塞米松。

地塞米松与阿片类药物联合应用：研究表明地塞米松与阿片类药物联合应用，可明显减少阿片类药物的消耗，延长阿片类镇痛药物的作用时间。此外，中、高剂量地塞米松的阿片类药物消耗的减少量明显高于低剂量地塞米松。

地塞米松与局麻药联合应用：Meta分析表明在神经阻滞过程中，局麻药中加入地塞米松可以降低术后4、6、12h的疼痛评分，延长第一次需要镇痛药物的时间，减少吗啡消耗量和PONV发生率。此外，一项针对椎管内麻醉剖宫产患者的研究表明，在切口皮下局部浸润地塞米松比静滴等容量的地塞米松更能减轻术后疼痛，但是止吐作用较弱。

地塞米松与利多卡因静脉联合应用：地塞米松与利多卡因联合使用，地塞米松单独使用均能明显降低POST的发生率，且联合使用缓解POST的作用更强。

4.地塞米松用于术后镇痛的安全性

尽管长期多次、高剂量应用糖皮质激素有增加感染、消化道出血以及愈合延迟等的风险，在停药后会出现反跳现象，目前大量文献显示在围术期短期应用糖皮质激素并不会增加相关风险。一项包括接受各种外科手术4603例患者的Meta分析也证实，围术期单剂量地塞米松可使非糖尿病患者的葡萄糖水平在术后12h内轻度升高，但不会增加术后伤口或者全身感染的风险，对延迟伤口愈合的影响尚不清楚。为避免糖皮质激素的不良反应，急性疾病主张短期用药，并尽量使用作用时间短的药物，只有慢性疾病才能长期用药，其不良反应均是时间和剂量依赖性的。对于使用糖皮质激素5～7d以上的患者应该注意下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制和可能发生的不良反应，必要时补充维生素D和钙制剂。

5.小结

地塞米松因其强大的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用在围术期广泛应用，此外其具有生物利用度高、抗炎作用强、作用时间长、价格低廉等优势。围术期应用地塞米松能有效抑制炎症反应，降低毛细血管通透性，减轻组织水肿，最终减轻应激反应对机体的损害，还能提高疼痛阈值，减轻患者术后的疼痛。但是，现有的研究仍有不足之处，许多问题亟待解决，包括地塞米松在不同手术的最佳剂量、最佳给药时机、不同类型手术的作用效果以及与其他镇痛药联合应用的疗效等。

来源：尹海玲,陈娇,颜明.地塞米松在腰椎手术后镇痛中应用的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2020,36(11):1133-1136.