作者：望明月

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第十七章：这个虫蚀征不是硬脊膜动静脉瘘

一日，苏灿在值门诊，进来一位痉挛步态的患者。

患者，男性，38岁。患者主诉进行性双下肢无力3月，查体：双下肢肌力4级，锥体束征阳性。

除了运动症状之外，患者还伴有大小便障碍。但患者并没有感觉症状，查体也未见明显的感觉异常。

按照常规思路，应该是脊髓病变（胸髓可能性最大），但也不能排除旁中央小叶病变的可能。再加上缓慢进展的病程，占位性病变的可能性更大。

苏灿简单理了一下思路，随后给患者开具了头部+脊髓MRI检查。

2日后，患者携带片子找苏灿复诊，苏灿定睛一看，发现患者的脊髓MRI有典型的虫蚀样血管流空影（见下图）。

这是典型的脊髓硬脊膜动静脉瘘的影像学表现，苏灿将其收住院，并安排介入科医生会诊，预约行脊髓血管造影和栓塞治疗。

虽然脊髓DSA的难度远大于全脑DSA，且寻找瘘口的过程不易，一场鏖战在所难免。但在经验丰富的介入科医生手里应该也不至于折戟沉沙，以失败告终。

可是，可是，可是……

瘘口真的没找着，介入科医生垂头丧气，很是沮丧。

他们和苏灿一起商量关于患者的下一步处理方案，苏灿特意把王小鹏请过来，一起讨论。

王小鹏仔细看了一遍患者的核磁，发现垂体有增大，而且桥前池有些变窄。

“这个患者有体位性头痛吗？我怎么感觉有点像低颅压呢！”王小鹏说。

“患者没有诉头痛。”苏灿回答。

“患者既往有什么病史吗？”王小鹏问。

“患者既往有脑积水病史，做过脑室腹腔分流术。”苏灿回答。

“我觉得这个患者有低颅压，做个腰穿看看，若确定是低颅压，请外科医生更换分流装置调整压力。”王小鹏说。

“首先，患者没有头痛症状；其次，即便是低颅压，这与患者的症状和脊髓病变相关吗？”周凤提出质疑。

“相关！在引流过度，脑脊液压力下降时，血容量会增加，且主要分布在静脉内，这就会导致硬脑脊膜静脉扩张、迂曲。”王小鹏回答。

苏灿恍然大悟，茅塞顿开，马上安排了腰穿检查。检查结果提示压力的确小于60mmH2O。随后，苏灿请神经外科医生调整分流装置压力。

数天后，患者的症状缓解了。再次复查脊髓MRI时，已经看不见虫蚀样的血管流空影了（见下图）。

本章节改编自Neuroradiology 2017年的一则病例报告：Craniospinal Fluid Hypotension mimicking arteriovenous fistula onspinal MRI.