作者：大连医科大学研究生院（韩子安、黄健楠、万志强）；扬州大学临床医学院神经外科（王晓东、董伦、李育平、王杏东、张恒柱）

颅内表皮样囊肿又名珍珠瘤、胆脂瘤，是一种罕见的生长缓慢的良性病变，占颅内肿瘤的0.2%~1.8%。颅内表皮样囊肿是先天性由异常的外胚层细胞形成，在妊娠第3~5周胚胎发育过程中被捕获。组织病理学表现为鳞状角质化上皮的珍珠样病变。颅内表皮样囊肿最常发生于硬膜下，最常见的位置是脑桥小脑角，其次为鞍旁区和颅中窝。

颅内表皮样囊肿生长缓慢，临床表现多隐匿且不具有特异性，在部分影像学诊断中也缺乏相对特异性，需要通过特定序列进行鉴别诊断，容易误诊。往往当肿瘤较大产生占位效应后才能得到术前诊断，但此时多与周围组织结构黏连，若手术不精细，易引起并发症。随着神经影像技术的临床应用、显微神经外科技术、神经内镜技术的不断成熟，其术前诊断准确率及手术疗效取得一些进展。此外，对术后迟发性出血的可能原因及防治、罕见囊肿恶变的治疗方案也逐步成熟，现综述如下。

1.发病机制

表皮样囊肿的发病机制分先天性和获得性两种。现普遍认为：在胚胎发育3~5周时，由于外胚层细胞异位，在神经管关闭期间，在神经组织内发育形成表皮，最终形成表皮样囊肿。学者研究其病变部位分布后发现：病变部位与外胚层细胞异位时间具有相关性，即异位越早越倾向于形成脑实质，异位越晚则更倾向于形成脑实质外病变。获得性表皮样囊肿较罕见，其中包含腰椎穿刺后、鞘内注射后、手术时上皮组织植入、颅底骨折后。

2.临床特征

本病可发生于任何年龄段。但由于其生长缓慢、临床症状隐匿等特性，多在成年后才逐渐出现症状。良性表皮样囊肿多发于30~40岁男性，囊肿恶变多见于女性病人。表皮样囊肿形成是角蛋白和胆固醇积累，脱皮后在其壁内形成珍珠状物质，由于缺乏初始质量效应使囊肿在长时间内无特殊临床表现。

一般情况下，颅内表皮样囊肿生长模式是线性的，呈现“见缝就钻”的特性，症状随所处位置不同而变化，包括听力丧失、头晕、步态障碍、三叉神经痛、视力障碍、精神状态改变、癫疒间等。颅内表皮样囊肿破裂并不常见，破裂后可引起化学性脑膜炎和脑积水。根据文献报道完全位于脑干实质内的表皮样囊肿较罕见，低龄儿童是脑干表皮样囊肿的高发人群。

3.影像学诊断

典型性颅内表皮样囊肿CT通常表现为低密度或等密度，无明显强化；MRI呈多叶状表现，T1加权像呈低信号，T2加权像及弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈高信号。非典型性表皮样囊肿CT表现会因其中存在蛋白质、脂质、钙和含铁血黄素呈高密度。

FLAIR和DWI序列是检测和诊断表皮样囊肿的主要序列。DWI可对表皮样囊肿边界及其特有的明亮色调提供更好的观察，可与蛛网膜囊肿、脂肪瘤、囊性肿瘤等相鉴别。DWI也可准确评价手术切除程度和监测肿瘤复发。当影像学出现水肿、组织浸润、快速生长和新的增强显影提示囊肿恶变。DENG等报道颅内表皮样囊肿病人术前MRIT1像混杂信号强度可能与术后迟发性出血的高风险相关，并利用此结论准确预测病人术后迟发性出血。

4.鉴别诊断

表皮样囊肿位于脑室内时，MRI应与神经上皮囊肿、脑室内囊虫病鉴别：神经上皮囊肿通常呈圆形、类圆形，形状较规则且体积相对较小，呈长T1、长T2信号，信号均匀，但DWI呈低或等信号，明显区别于颅内表皮样囊肿的高信号。脑室内囊虫亦是利用DWI相鉴别，如有头节则有助诊断，同时结合临床病史及囊虫补体实验可确诊。

表皮样囊肿位于硬膜外时，需与嗜酸性肉芽肿相鉴别，后者多见于儿童且DWI高信号弱于表皮样囊肿，增强后肿块明显强化；而皮样囊肿多表现为类圆形、壁较厚，DWI序列呈等或略低信号。脑脓肿周边存在明显水肿及脓肿壁明显强化。急性期脑梗死多表现为点、片状而非球形的影像学特征，且具有一定的分布规律。综上：DWI结合T1WI、T2WI及增强扫描是鉴别颅内表皮样囊肿与其他疾病的有效手段，为临床提升鉴别诊断能力、降低误诊率奠定基石。

5.显微手术及内镜辅助显微手术

显微手术全切除是颅内表皮样囊肿理想治疗目标，但当其与周围组织结构黏连时常难以实现全切除。考虑到其高复发可能与囊肿包膜残留有关，有学者主张积极全切除囊肿病变，避免复发；也有学者主张采取相对保守的治疗态度，认为不应追求全切除而造成神经功能损伤。尤其当术中发现囊壁与周围结构黏连紧密时，宜行肿瘤次全切除或部分切除，同时术中尽量确保囊肿包膜完整性，避免因囊肿内容物大量溢出导致术后发生无菌性脑膜炎。

MANGRAVITI等认为选择全切除或次全切除应根据人口学、临床症状、神经放射学参数进行综合评估。随着内镜技术成熟，有文献报道神经内镜辅助下显微外科治疗可减少囊肿残留及周围神经、血管牵拉，从而减少发生术后并发症。这为最大程度切除病灶提供选择方案。

6.术后迟发性出血

术后迟发性出血是颅内表皮样囊肿术后最严重的并发症，通常定义术后迟发性出血为术后第1次CT扫描未见明显出血，但72h后出现颅内出血。术后迟发性出血的原因不外乎囊内容物通过炎症介导侵蚀和破坏囊内血管所致。

DENG等认为术后迟发性出血可能原因如下：颅内表皮样囊肿内容物持续刺激囊壁和周围动脉，导致其慢性渗漏、反复囊内微小出血和继发性黏连，表皮样囊肿通过增强对周围动脉的黏附作用来维持一种平衡状态；然而，术中囊肿内容物快速渗漏和血流动力学改变加剧周围动脉损伤，手术解除动脉周围的慢性黏连，囊内反复微小出血灶与黏连的平衡破坏，术后迟发性出血的风险增加。该平衡假说较合理解释了颅内表皮样囊肿术后迟发性出血的机制，为进一步预防术后迟发性出血提供理论依据。

7.颅内表皮样囊肿恶变

颅内表皮样囊肿可恶变为鳞状细胞癌。对突发临床症状快速进展，良性表皮样囊肿术后短期内复发或术后无好转，囊肿周围水肿表现及影像学强化表现者应高度怀疑其恶变。颅内鳞状细胞癌亦可为邻近组织鳞状细胞癌直接蔓延或他处转移至颅内；因此，确诊颅内表皮样囊肿恶变，应首先排除颅内原发病灶。

GARCIA等及HAMLAT等制定针对颅内原发性鳞状细胞癌严格的诊断标准：①肿瘤应局限在颅内硬脑膜下。②排除颅骨、硬脑膜、颅骨孔道以外的侵犯。③与周边鼻窦、中耳等组织结构不存在互通。④否认存在鼻咽部肿瘤。⑤在肿瘤病理切片中可见到良性鳞状上皮组织。⑥排除别处转移癌。

CUOCO等回顾文献发现：在确诊颅内表皮样囊肿恶变的病例中，从最初手术至恶变为鳞状细胞癌超过5年是极其罕见的；迄今为止，仅报告16例，其中1例在术后40年转为恶性，该病例为颅内表皮样囊肿恶变为鳞状细胞癌的最长时间间隔。

手术切除是治疗颅内表皮样囊肿的标准方案，但对恶变囊肿目前尚无公认治疗方案。因此，有学者通过回顾性分析及Meta分析尝试确立最佳的治疗方法。其中包括NAGASAWA等证明与单纯手术或手术+术后放疗相比，手术+放疗（或立体定向放疗）+化疗的多模式治疗方法具有潜在益处。

NAGASAWA等和LIU等通过回顾性分析肯定手术切除后放疗的疗效，同时特别提倡包含立体定向放疗在内的多模式治疗方案。CHEN等报告第1例质子束治疗脑干颅内表皮样囊肿恶变病例，病灶在影像学上逐渐缩小直至完全消失，随访2年未发现脑干功能损伤。多模式治疗方法可能为颅内鳞状细胞癌病人带来最佳的生存结果，期待临床试验能为治疗颅内鳞状细胞癌提供强力佐证。

综上所述：包含DWI在内的影像学检查技术为颅内表皮样囊肿的术前鉴别诊断、术后评估及随访观察提供帮助。囊肿内反复微小出血灶与周围动脉黏附作用二者之间的平衡理论，为颅内表皮样囊肿术后迟发性出血的可能原因提供了新观念，但对颅内表皮样囊肿术后出血的认识及预防仍有待深入探索。神经内镜辅助显微外科手术为全切除颅内表皮样囊肿及最大程度保护神经功能提供保证。当考虑颅内表皮样囊肿恶变为颅内鳞状细胞癌时，包含立体定向放疗在内的多模式治疗方案或将成为最佳治疗方案。

来源：韩子安,王晓东,董伦,李育平,王杏东,黄健楠,万志强,张恒柱.颅内表皮样囊肿的研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2021,26(01):46-48.