作者：张广会，于福华，山东聊城市人民医院神经外科

经过多年研究，重型颅脑损伤仍存在较高的致残率及致死率，在国际上是医学难题之一。去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可降低致死率，目前已得到国内外相关指南的认可和推荐。标准去骨瓣减压术在临床已得到认可并广泛开展，术后相关并发症也越来越引起大家的重视。

创伤后硬膜下积液是颅脑损伤常见的并发症之一，特别是去骨瓣减压术后对侧出现硬膜下积液，临床处理颇为棘手，甚至影响患者预后。重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后对侧出现硬膜下积液的发生率较低，多发生在术后半个月左右。笔者结合临床工作经验，初步探讨重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后出现对侧硬膜下积液的研究进展。

1.发病机制

重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后出现对侧硬膜下积液可能存在的发病机制有：

① 在颅脑损伤过程中，蛛网膜被破坏产生漏口，导致脑脊液经破损处流入硬膜下腔，从而汇集形成硬膜下积液。

② 在颅脑损伤过程中，由于外力导致正常的血脑屏障被破坏，毛细血管通透性增加，血液中血浆等成分渗出并聚集于硬膜下腔，形成硬膜下积液。

③ 在脑组织水肿高峰期过后，去骨瓣减压侧脑实质容量减少，脑组织易移位向减压窗，导致对侧颅内硬膜下腔容积增加，容易产生硬膜下积液。

④ 去骨瓣减压术增加了颅腔的代偿空间，在脑组织水肿高峰期可有效缓解患者颅内高压，但过后增加的空间更容易导致脑组织向减压窗移位，容易产生硬膜下积液。

⑤ 去骨瓣减压术破坏了颅骨的完整性，影响颅内压的二重脉波动，改变了正常的脑脊液动力，导致脑脊液产生循环障碍，容易导致硬膜下积液的产生。

⑥ 去骨瓣减压术后脑组织可以通过减压窗外膨释放部分压力，导致颅内压力发生变化，两侧大脑半球之间必然会产生压力梯度差，当对侧出现少量硬膜下积液后，会进一步压迫脑组织向减压窗移位，引起硬膜下积液进行性增多，甚至导致张力性积液。

⑦ 在脑组织水肿高峰期过后，减压窗处仅头皮及肌肉覆盖，在外界大气压的作用下，引起减压窗及其周围脑组织顺应性下降，静脉回流受阻及局部脑组织低灌注，导致颅内压力的失衡及对侧硬膜下积液的形成。

⑧ 去骨瓣减压术后过度应用脱水药物，导致脑组织容积减少，颅内对侧硬膜下腔容积增加，容易产生硬膜下积液。

⑨ 硬膜下积液内含有血浆成分，渗透压偏高，可引起周围水分渗入，导致硬膜下积液的增多。

⑩ 慢性硬膜下积液中IL-6、IL-8和TNF-α浓度偏高，表明存在局限性炎症反应，易形成包膜并促进毛细血管的增生，可导致慢性硬膜下积液的产生。

2.临床及诊断

重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后出现对侧硬膜下积液的早期临床表现多不典型，诊断主要依赖于影像学检查：① 硬膜下积液出现在伤后；② 硬膜下腔低密度区类似脑脊液，且宽度大于3mm；③ 病变区CT无强化包膜，且CT值低于20Hu。随着硬膜下积液的增多，后期可表现为骨窗凸起，减压窗张力升高。临床上有头痛、呕吐等颅内高压表现，也可出现癫痫、偏瘫或意识水平下降等。

3.转归

包括以下几种：积液逐渐减少并消退；积液相对稳定，无明显增减；积液进行性增多；积液缓慢演变，逐渐成为慢性硬膜下血肿。

4.治疗

目前认为，颅内压力失衡是去骨瓣减压术后对侧出现硬膜下积液的主要原因。因此，硬膜下积液治疗的根本在于消除颅内压力失衡，而及早行颅骨修补术是关键。颅骨修补术可修复颅骨及颅腔的完整性，恢复颅内解剖及压力的稳态，恢复颅内压力的平衡，改善脑脊液循环和局部脑组织灌注。

过早行颅骨修补可能会增加刀口愈合不良甚至颅内外感染等风险，如果待去骨瓣减压术后3个月再行颅骨修补，那么在等待期也存在硬膜下积液进行性增多甚至脑疝的风险。因此，对于颅骨修补的时机选择，还需要进一步探讨及临床研究。

如何预防重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后对侧出现硬膜下积液的发生，综合分析相关文献并结合临床经验，考虑有以下几点：① 对于存在明显的蛛网膜下腔出血患者，术中应充分打开蛛网膜下腔，并用生理盐水冲洗，放置引流管充分引流；② 术后及早行腰穿治疗，释放血性脑脊液，必要时行脑脊液置换；③ 在脑组织水肿高峰期过后，及时进行适当的加压包扎；④ 术后合理应用甘露醇等脱水药降颅压，通过触摸减压窗处张力的变化及时调整脱水治疗方案；⑤ 术后及时应用改善脑循环药；⑥ 术后应用阿托伐他汀药物；⑦ 早期行高压氧及康复等治疗。

对于重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后已出现对侧硬膜下积液者，积极采取综合治疗：脑组织水肿高峰期过后或硬膜下积液量较少时，可适当加压包扎并行腰穿，注意包扎力度并定期调整；硬膜下积液量进行性增多产生占位效应且出现颅内高压临床表现时，可采取钻孔引流或腰大池置管引流，同时配合加压包扎并定期调整包扎力度；对于顽固性积液，也可采取Ommaya囊植入术，甚至硬膜下-腹腔分流，而及早行颅骨修补术可能是最终的办法。

口服阿托伐他汀能促进硬膜下积液的吸收，并降低其转变为慢性硬膜下血肿的风险，这可能与阿托伐他汀抑制炎症及促进血管生成有关。同时，预防对侧硬膜下积液的产生是重点，早期积极干预很关键。

来源：张广会,于福华.重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液的研究进展[J].中国乡村医药,2021,28(09):79-80.