最近，大家翘首以待的2021年成人初诊急性髓系白血病（AML）诊疗指南及复发/难治（R/R）AML诊疗指南终于更新，正式发表在《中华血液血杂志》2021年8月刊。这是继2017年之后时隔4年的再次更新，将成为中国AML诊疗的重要参考。那么新指南都有哪些变化，又会对AML移植产生怎样的影响呢？为此，医脉通特别邀请了北京大学人民医院黄晓军教授从移植视角解读本次更新的指南。

AML是中国allo-HSCT的最主要疾病类型

从欧美和中国数据来看，AML是allo-HSCT的最主要疾病类型¹。多年来AML缺乏高效的药物，HSCT仍然是治愈AML最有效的方法。然而，不同危险分层AML患者行HSCT的时机和获益不同。总体而言，诱导治疗达到完全缓解（CR）是目前国内AML移植的条件。对于预后良好的AML患者，一般无须在CR1期进行allo-HSCT，可根据强化治疗后微小残留病（MRD）的变化决定是否移植；对于中高危AML患者，推荐在CR1期即进行移植。此外，经过2个以上疗效达到CR1，或≥CR2期患者应争取尽早移植。R/R AML患者如果不能获得CR，也可以进行挽救性allo-HSCT，建议在有经验的中心尝试²。

但是，AML疾病异质性高，特别是一些老年患者，难以耐受强化疗，失去了获得诱导缓解并接受移植的机会，这些患者预后往往较差，也一直是临床规范化治疗的难点。

多种创新药物纳入新版指南驱动AML移植成功

今年AML指南迎来了大丰收，成人初诊AML诊疗指南及R/R AML诊疗指南同步更新。两版指南纳入了很多创新药物，例如BCL-2抑制剂、FLT3抑制剂、IDH1抑制剂等^4,5。这些创新药物的出现，不仅为AML治疗带来更多武器，还为患者接受移植创造了更多条件。

例如，移植前应用创新药物可提高AML患者CR率，为进一步接受移植治疗提供很好的支持。以BCL-2抑制剂维奈克拉为例，全球III期临床试验VIALE-A研究显示，维奈克拉联合阿扎胞苷的复合CR率达66.4%，显著高于阿扎胞苷单药组（28.3%）⁵。而且，在2021年第47届欧洲血液与骨髓移植协会年会（EBMT 2021）上公布的一项研究中，维奈克拉联合去甲基化药物治疗高危AML患者安全有效，研究中接近一半的患者接受移植，提示该方案是AML桥接移植的理想方案⁶。此外，移植后复发是导致移植失败的重要原因之一，而移植后联合使用新型靶向药物，可降低移植治疗AML后的复发，为AML患者长期生存提供保障。

在新指南推动下创新药物为不能移植AML患者带来希望

尽管allo-HSCT为AML患者带来显著生存获益，但仍有很多患者由于各种原因不符合移植条件，甚至有些患者亦不适合接受强诱导化疗，这些AML患者的预后很差且治疗选择非常有限，临床急需创新、有效的治疗方案来改善这部分患者的预后。新版指南的发布，创新药物的应用为AML的治疗带来巨大变化，使目前的治疗方案不再局限于标准的“3+7方案”和allo-HSCT。

近几年，AML的创新药物有很多进展，值得一提的是BCL-2抑制剂维奈克拉在AML中的应用，其可跨越基因突变，直接作用于细胞凋亡途径发挥抗肿瘤作用。多项研究证实，维奈克拉联合去甲基化药物（阿扎胞苷或地西他滨）或低剂量阿糖胞苷不仅能提高unfit AML患者的缓解率，且缓解更快，缓解持续时间更长，显著改善患者生存^5-9。因此，在新指南的推动下，创新药物的应用也可以让那些没有条件接受移植或不适合强化疗的患者获得高效的治疗，让更多AML患者获得长期生存和良好的生活质量。

总结

AML指南的更新让更多更有效的创新药物和治疗手段成为广大血液肿瘤医生手中的有力武器。在移植技术不断成熟的同时，创新药物的涌现使AML治疗策略不断完善。移植前使用创新药物提高AML患者缓解率，扩大移植受益人群，改善移植疗效；移植后使用创新药物减少复发风险，延长患者生存。更重要的是，对于那些不适合接受移植或强诱导化疗的患者，创新药物亦能提供长期生存的机会和重生的希望。遵循新指南，联合创新药物，提高移植成功率、减少移植复发、改善AML患者结局是我们未来继续努力的方向。

黄晓军 教授

博士生导师、主任医师

国家“万人计划”领军人才、“杰青”、“长江学者”

北京大学血液病研究所所长

国家血液系统疾病临床医学研究中心主任

国家重点学科、国家临床重点专科负责人

中华骨髓库专家委员会 主任委员

中国病理生理学会实验血液学专业委员会 主任委员

第九届中华医学会血液学分会 主任委员

第四届中国医师协会血液科医师分会 会长

国家自然基金委创新群体、教育部、科技部创新团队负责人

Asia Pacific Hematology Consortium（亚太血液联盟）委员会主任

国际白血病比较研究组织（IACRLR）全球委员会委员

Brit J  Hematol，J Hematol & Oncol，Ann  Hematol,  Chin Med J

等核心期刊副主编,第九届中华血液学杂志总主编

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参考文献：

1. 王昱, 黄晓军.造血干细胞移植在血液疾病中的应用进展. 中华血液学杂志. 2019;40(8):704-708.

2. 中华医学会血液学分会干细胞应用学组. 中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识（Ⅰ）——适应证、预处理方案及供者选择（2014年版）. 中华血液学杂志.2014;35(8):775-780.

3. 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2021）. 中华血液学杂志. 2021;42(8):617-623.

4. 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 2021年复发难治AML诊疗中国指南.中华血液学杂志. 2021;42(8):624-627.

5. DiNardo CD, et al. Azacitidine andVenetoclax in Previously Untreated Acute MyeloidLeukemia. N Engl J Med. 2020Aug 13;383(7):617-629.

6. V. Federico, M, et al. Venetoclaxcombined withhypomethylating agent(HMA) is safe and effective may be a goodbridge to transplantin high-risk acute myeloid leukemia. The 47th Annual Meetingof the EBMT.Abstract OS17-5.

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8. Genentech Announces Full FDA Approval for Venclexta Combinations for Acute Myeloid Leukemia. Drugs.com.

9. Genentech Announces FDA Grants VenclextaAccelerated Approval for People With Newly-Diagnosed Acute Myeloid Leukemia orThose Who Are Ineligible For Intensive Induction Chemotherapy. Drugs.com.