近年来，钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）在治疗心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病肾病（DKD）和2型糖尿病方面有突出疗效以及可靠的安全性。然而，并非所有患者都适用于SGLT-2i。

近日，美国、英国、加拿大等国的专家、学者就如何使用SGLT-2i进行了讨论，从无症状糖尿病心肌病、心衰风险分层、用药成本等多方面入手，并结合临床与最新研究，期望SGLT-2i的使用更加精准化，个性化

一、无症状糖尿病心肌病

英国伯明翰女子医院的Vantia R Aroda教授及其团队在近日发现了2型糖尿病患者的新临床状态，即无症状糖尿病心肌病。此类患者患有2型糖尿病，但其心肌却出现了一定病变，心衰风险增高。

VantiaR Aroda教授及美国德克萨斯州西南医学中心的Ambarish Pandey教授，共同回顾了2900例美国糖尿病患者的健康记录。他们发现，约2/3的患者存在早期心肌病，但并未有任何症状。Vantia R Aroda教授和AmbarishPandey教授认为这是“预防和治疗心力衰竭的机会”。

Vantia R Aroda教授认为，如果能在无症状糖尿病心肌病早期阶段使用SGLT-2i则会有利于患者预后，降低他们的心衰风险。

英国格拉斯哥大学的内分泌教授，Naveed Sattar赞同了VantiaR Aroda教授的想法。他补充到，2型糖尿病患者通常出现血流动力学的异常现象，会给心脏产生压力，导致心脏结构改变。肥胖、高血压是以上现象的风险因素。他认为，SGLT-2i可以使“心脏反向重塑”，而这将有利于无症状糖尿病心肌病的患者。

来自加州大学洛杉矶分校的心脏病学主任，Gregg C. Fonarow教授认为2型糖尿病以及DKD患者的心衰预防工作时常被医师忽视，当医师重视时，最佳干预时机却已错过。

二、心衰风险分层

1. 研究近况

对于CKD、DKD乃至2型糖尿病患者而言，其突发心力衰竭的可能性较大，而SGLT-2i可以降低肾病患者的心衰风险，因此有无生物标志物可以帮助医师对CKD、DKD患者进行心衰风险分层就显得十分必要。

英国伯明翰女子医院的David D Berg教授及其研究团队开发了新的心衰风险预测模型。该模型进一步完善了对糖尿病、DKD、CKD患者的评估。基于N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）、高敏感性肌钙蛋白T（hs-TnT）和C反应蛋白水平以及心电图和左心室肥厚评分来评估心力衰竭的可能性。该生物评分可以预测患者5年内的心衰风险，C统计值为74%。若患者有心衰病史，则该评分的C统计值则可到达84%。

然而，该研究结果却无法在近期内用于临床。美国专家团队认为，NT-proBNP的检查并未在美国普及，并且世界上许多国家或地区都欠缺对NT-proBNP的检查。此外，NT-proBNP的检查费用较为高昂，能否进行大规模筛查还尚存争议。

2.临床应用

对DKD、2型糖尿病乃至CKD患者中进行系统性的心衰风险筛查是否会有利于SGLT-2i的临床应用呢？各国专家就此进行了深入讨论。

来自美国密苏里州堪萨斯城的中美洲心脏研究所联合主任，Mikhail N. Kosiborod教授提出了自己的看法。他认为，系统化的心衰风险筛查工具是有效的，但不一定实用。大部分临床医师并不喜欢系统化的风险评分系统，只有少数被广泛应用于实践。在大多数情况下，各种风险评分系统成为了研究工具，只在临床试验中被重视。这一现象不仅仅影响SGLT-2i的使用，也作用于他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等常用药物。然而，随着研究的数据积累，SGLT-2i却会逐渐应用于DKD、2型糖尿病乃至CKD患者中，可以帮助他们改善心衰风险。

三、用药成本

耶鲁大学的Silvio Lnzucchi教授认为，在是否使用SGLT-2i方面，医师必须考虑患者的用药成本。他认为，在未来，SGLT-2i将成为糖尿病和DKD患者的基本用药，但是，当下使用此类药物的成本却令人望而却步。

AmbarishPandey教授认为，SGLT-2i在美国十分昂贵，必须针对心衰风险高的DKD和糖尿病患者使用SGLT-2i。

来自多伦多大学的糖尿病学专家Alice Y.Y. Cheng明确认为，以前，医师们认为降糖治疗或可导致心衰，是必要的、潜在的副作用。现在，SGLT-2i的一系列试验已经改变了医师们的固有认知。现在，SGLT-2i可以使患者的心衰风险下降。

总的来说，专家们认为，通过科学的、系统化的心衰风险预测工具，可以筛选出心衰风险较高的糖尿病、DKD、CKD患者，并为他们推荐使用SGLT-2i。这将有利于他们的长期预后以及降低用药成本。然而，这一切不仅需要医生努力，也需要检验、医保、政策等相关配套设施、设备的落实。