自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是指非医源性创伤、非动脉粥样硬化性病因所致冠状动脉夹层分离，继而形成假腔压迫真腔，减少甚至完全阻塞冠状动脉血流的冠状动脉疾病。SCAD是年轻女性急性冠状动脉综合征（ACS）和猝死的常见原因。尽管人们对SCAD的认识不断提高，但仍缺乏SCAD急性期和长期管理的研究数据。

2021年11月，克利夫兰诊所心血管科的Pristera N博士等在《克利夫兰医学期刊》（Cleveland Clinic Journal of Medicine）发表了一篇综述，回顾了现有的关于SCAD治疗的文献，并全面总结了管理策略，包括血管重建、药物治疗和长期随访。

危险因素

由于诊断不足，SCAD的真实患病率尚不明确。SCAD多见于女性，尤其是缺乏典型心血管危险因素的年轻女性。男性SCAD所占比例仅为10%，通常由运动或搬运重物等躯体压力因素诱发。研究表明，SCAD占ACS病例总数的1%-4%，占围产期ACS的15%-20%，占60岁以下女性ACS的35%。

与SCAD关联最密切的疾病是肌纤维发育不良，慢性全身炎症性疾病、结缔组织病、妊娠和甲状腺功能减退症等疾病也与SCAD有关。最近，研究者确定了一些与SCAD风险增加有关的遗传位点。此外，已报道的SCAD诱发因素包括：违禁药物使用、情绪波动、剧烈运动、反胃、Valsalva动作、用力和其他身体压力。

影像学诊断

对所有发生ACS年轻患者，特别是缺乏典型心血管危险因素的年轻女性，都应该高度怀疑SCAD。各种影像学检查有助于SCAD的诊断，然而，冠脉造影等检查与夹层扩大的风险相关，因此，冠状动脉内成像多仅用于明确诊断或指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

1.冠脉造影

冠脉造影是SCAD最常用的诊断方法，也是诊断的金标准。SCAD病变部位的冠脉造影表现为多条放射线、造影剂染色并延迟清除，以及弥漫性的长狭窄，而其他冠状动脉无明显动脉粥样硬化的证据。如果冠脉造影不能确诊SCAD，可进一步行血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）检查。

2.光学相干断层成像

光学相干断层成像的优势在于其高空间分辨率（＜10 μm），可用于检测真腔和假腔、壁内血肿和夹层入口。然而，光学相干断层成像需要额外的强对比剂注射和更快的回拉速度，可能会导致夹层扩大。

3.血管内超声

血管内超声比光学相干断层成像的可及性更高，使用更广泛。

4.冠脉CTA

冠脉CTA可以显示SCAD的夹层皮瓣和壁内血肿，但由于冠状动脉缺损可能很细微，远端血管的可视化程度很低，经常得出假阴性的检查结果。冠脉CTA在评估疾病复发或随访中具有潜在的作用，但由于缺乏足够的敏感度，排除急性期SCAD的敏感性不够。

SCAD的治疗

SCAD与动脉粥样硬化性ACS的治疗策略不同，病变部位的血运重建是动脉粥样硬化性ACS治疗的基石，但大多数临床稳定的SCAD患者的管理主要是药物治疗。两者存在治疗策略差异的主要原因有以下两点：

➤ SCAD的病变血管会自发性地逐渐愈合，多数患者（73%-97%）的病变在4-6周内完全愈合。

➤在动脉壁完整性损坏的情况下，血运重建术与高失败率和不良预后有关。对病变血管进行器械操作，可能会使疾病恶化并阻碍愈合。导丝进入病变动脉时可能误入假腔，导致夹层范围扩大；球囊扩张可导致近端或远端壁内血肿的延伸或迁移；血管愈合和结构改变会导致支架位置不当，可导致远期并发症，如支架血栓形成。

推荐使用如图1所示的SCAD管理流程。

图1 SCAD的管理流程

1.研究数据支持保守治疗

观察性研究一致表明，对SCAD患者而言，PCI与更差的预后和高并发症率有关。一项纳入了189名SCAD患者的回顾性研究显示，PCI治疗的手术失败率为53%。除手术失败以外，PCI还与紧急冠状动脉旁路移植（CABG）高风险有关。

2.部分患者可行血运重建

血运重建术可能适用于有以下高风险特征的SCAD患者：

➤左主干冠状动脉夹层；

➤持续心肌缺血；

➤近端血管TIMI 0-1级血流；

➤血流动力学不稳定；

➤难治性心律失常。

3.心源性休克的器械支持治疗

对于合并心源性休克的SCAD，可根据非SCAD ACS治疗的指南共识进行器械循环支持治疗。虽然有病例报告表明，主动脉内球囊泵和体外膜氧合可以安全地用于SCAD患者，但仍应谨慎使用。

药物治疗

SCAD的药物治疗主要包括抗血小板药物和β受体阻滞剂（见表1）。对于不能耐受β受体阻滞剂的患者，应考虑使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

表1 SCAD的治疗药物

根据专家共识，在没有其他明确的抗凝指征（如左心室血栓或其他血栓栓塞性疾病）的情况下，确诊SCAD后应停用抗凝剂。少数已发表的SCAD合并左心室血栓的病例报告表明，抗凝治疗是安全的。

SCAD患者中，溶栓治疗是禁忌。在没有其他降脂治疗指征的情况下，SCAD患者不常规使用他汀类药物。

长期管理

SCAD的长期管理需要关注几个方面，包括筛查肌纤维发育不良、监测胸痛症状和疾病复发，以及心脏康复治疗。

1.筛查肌纤维发育不良和其他动脉病变

肌纤维发育不良是一种特发性的动脉病变，常见于中等大小的血管，是最常见的与SCAD相关的疾病，在SCAD患者中肌纤维发育不良的患病率为25%-86%。与SCAD相关的其他动脉疾病包括马方综合征、Loeys-Dietz综合征、血管型Ehlers-Danlos综合征、α-1抗胰蛋白酶缺乏症和多囊肾病。建议对所有SCAD患者进行血管医学评估，包括全面的血管病史、体格检查和从脑部到骨盆的影像学检查。

2.监测胸痛症状和疾病复发

虽然SCAD患者的长期预后良好，但仍然存在慢性心绞痛、复发性SCAD和非心源性胸痛的风险。要达到对患者的最佳管理，还需要有SCAD治疗经验的心脏病专家定期随访。

3.心脏康复治疗

心脏康复治疗是SCAD长期管理的一个重要组成部分，但尚未得到应有的重视。心脏康复对SCAD患者的身心健康有显著的短期和长期益处，而且是安全的。因此，研究者建议将所有稳定的SCAD患者转诊至心脏康复治疗。

有氧运动计划包括根据最初的运动压力测试，将训练设定在相当于50%-70%心率储备的目标心率区。心脏康复和有氧运动的参与频率应以每周至少3次，每次20-30分钟为起始点。此外，有SCAD病史的患者应避免肌肉等长收缩的阻力训练，且不应使用高强度的间歇训练方法。

问题与展望

一般而言，SCAD的治疗与动脉粥样硬化性ACS的治疗类似，但由于SCAD具有独特的病理生理学特征，临床医生应该考虑其他治疗策略。近年来，越来越多的观察性和回顾性研究对SCAD的优化管理有一定的帮助，但缺乏随机对照试验和侧重于SCAD管理的大规模前瞻性研究，且很少有研究报告夹层发生1年后的临床结局。由于缺乏有可信度的文献数据，SCAD的管理并不规范，相关临床指南在很大程度上仍然基于专家共识。

目前，还需要更多的前瞻性研究和随机对照研究数据来优化SCAD的治疗方案。对SCAD患者而言，DAPT的作用和持续时间、他汀类药物的使用以及血运重建的适应证和时机都尚未明确，需要进一步研究来提供循证依据。随着临床医生对SCAD认识的提高和血管造影技术的进步，SCAD的诊断率可能会继续增长，亟需规范SCAD的诊疗流程。

文献来源：Pristera N, Chaudhury P, Van Iterson EH, et al. Spontaneous coronary artery dissection: Principles of management. Cleve Clin J Med. 2021 Nov 2; 88(11): 623-630. doi: 10.3949/ccjm.88a.20162. PMID: 34728488.