作者：张鹏，谷梅兰，吕培培，肖新广，郑州大学附属郑州中心医院放射科

胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST），最常见的胃肠道间叶组织来源肿瘤，源自胃壁Cajal间质细胞及其干细胞的肿瘤，具有恶性潜能。目前首选的治疗方法是外科手术切除，术后有复发或转移风险，最常见的转移部位是肝和腹膜后，其次为药物治疗，最常使用的药物为络氨酸受体抑制剂－伊马替尼。

美国国立卫生研究院（national institutes of health，NIH）于2008年根据原发肿瘤发生部位、肿瘤大小、肿瘤是否破裂、核分裂象数这四个因素，将胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）分为四个危险度等级：高危、中危、低危和极低危。

近年来，随着CT新设备、新技术的发展及应用，GST与胃其它病变鉴别诊断方面的研究获得较多成果，并且对其危险度进行分级逐渐成为研究的热点。本文就GST与胃其它病变的借助CT鉴别诊断及对其危险度分级研究现状进行综述。

1.GST鉴别诊断

1.1GST与胃良性病变

胃息肉（gastricpolyps，GP）：GP是一种起源于胃上皮（胃底/体腺、炎症性、腺瘤性及增生性息肉）或胃间质（炎症性纤维性息肉（inflammatory fibroidpolyps，IFP），又称作Vanek肿瘤和错构瘤性息肉）的良性肿瘤。消化道肿瘤分类中将GP划归为消化道良性间叶组织源性肿瘤，GP治疗以内镜摘除为主。

临床检查以内镜和超声检查为主，CT偶有发现，但表现与GST极为相似。GP生物学行为倾向良性，且CT表现与GST极为相似，术前极易将其误诊为具有恶性潜能的GST，因此，将良性的GP与GST相鉴别，对患者的治疗方案的选择极其重要。王健等通过对肿瘤直径≤2cm的27例GST和15例胃上皮来源GP患者的CT表现回顾性分析，发现肿瘤位于胃窦部、腔内生长、带蒂、长径＜1.5cm、短径＜1.2cm、静脉期CT值＞64.4HU和静脉期增强幅度CT值＞34.3HU时，倾向于GP的诊断，该研究主要局限性在于仅对直径≤2cm的GP与GST鉴别诊断，对于两者较大直径肿瘤鉴别诊断未提及。

梁小红等对比分析80例GST与14例IFP的CT征象，认为形态多规则，平扫密度较低，瘤体较小，坏死囊变及淋巴结转移均罕见，内部无血管，轻/中度均匀强化。比较以上两者研究，一个重要差异在于GP强化程度的不同，分析原因可能是两者样本量较小、GP病理类型不同导致，前者是胃上皮来源GP，后者则是胃间质来源性GP，因此对于GST与GP的CT鉴别诊断需要GP更大的样本量及更多种病理类型进行分析。

GST与胃神经鞘瘤（gastric schwannoma，GS）：GS与GST的CT影像学表现较为相似而容易混淆误诊。GS绝大多数为良性，而GST瘤可发生血行转移及种植转移，二者的鉴别对手术及预后随访复查具有临床价值意义。

刘明亮等对6例GS和38例GST的CT影像资料研究分析，他们认为圆形、均匀强化、轻中度强化有利于GS诊断；分叶状、囊变坏死、不均匀强化、显著强化有利于GST的诊断。Li等回顾性分析术后病理证实的23例GS和80例GST双期CT增强扫描资料，认为圆形或卵圆形，腔外生长，均匀强化，无坏死及周围淋巴结转移，动脉期强化程度小于15.4HU，有利于GS的诊断。结合两者研究可见，相较与GST，圆形或卵圆形、轻-中度均匀强化多倾向于GS的诊断。

Liu等通过对12例GS和20例GST的平扫及能谱CT三期增强扫描影像资料分析，得出在40～70keV单能量图像中，动脉期及静脉期单能量CT值GST组高于GS组，碘浓度GST组亦高于GS组，与柴彦军等研究基本一致，王艳艳等利用同样方法得出动脉期及静脉期40～140keV单能量CT值GST组高于GS组，但仅动脉期碘浓度GST组高于GS组，分析其原因可能是由于后者与前两者的扫描期相不完全相同且样本量均较小所致，因此利用统一的扫描期相并进一步扩大样本量可能得出更加准确地结果。

1.2GST与胃腺癌

胃腺癌是胃癌最常见病理类型，占90%以上，胃腺癌与GST是胃部较常见的两类肿瘤，两者在常规CT三期增强中强化峰值出现的期相不同，通过常规增强CT值难以对两者进行鉴别。双源CT碘图能反映的是肿瘤的血流动力学特征，特别是标准化碘浓度值（normalized iodine concentration，NIC），定义为病灶碘浓度与同层腹主动脉碘浓度的比值，可以有效消除个体差异，从而可以更加客观反映肿瘤的血供情况，因此对疾病的种类及病理类型能够作出更为准确的诊断。

王夏婉等对胃腺癌与高度侵袭危险性GST利用能谱CT成像进行了鉴别诊断研究，他们通过对30例胃腺癌及24例高度侵袭危险性GST患者影像资料回顾分析，得出静脉期，胃癌组的NIC均大于相应期相高度侵袭危险性GST组，曲红光等利用类似方法对双源CT碘图的标准化碘浓度（NIC）值在31例中低分化胃腺癌与18例GST中的鉴别诊断价值进行研究，得出门静脉期的NIC值GST低于中低分化胃腺癌。

以上两研究均得出静脉期（门静脉期）NIC值GST低于胃腺癌，但前者未对胃腺癌进行不同分化程度分组，而后者未涉及到高分化腺癌，因此更大的样本量，对不同分化程度胃腺癌与GST进行鉴别诊断是下一步努力的方向。由于在病理学GST被认定为恶性肿瘤，并且GST危险度级别不同，所采取的治疗方式亦不同，因此术前对GST危险度进行分级，对于临床治疗具有非常重要的指导作用。

2.GSTCT危险度分级

目前，多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）是胃肠道病变的术前分期与评估的首选影像学检查手段，对这方面研究主要利用CT动态增强扫描及CT灌注成像进行。近些年随着CT能谱成像技术的发展及运用，在对GST的定量研究方面亦有了新的突破。

2.1MSCT动态增强扫描

MSCT动态增强扫描是一种用于研究病变或组织血供状态的CT成像技术。韦永春在利用GST的动态增强CT表现对其恶性程度进行预测的研究中，将32例GST患者分为低危组（含极低危组）、中危组、高危组，得出轻-中度危组GST多呈轻-中度强化，且强化较均匀，高危组GST多明显强化，且强化不均，这与通常理解的恶性肿瘤血供丰富、易坏死相一致，原因在于恶性程度高的肿瘤虽血供丰富，但肿瘤细胞生长速速更快，故造成肿瘤细胞相对缺血，当缺血到一定程度便容易出现坏死。

2.2MSCT灌注成像

MSCT灌注成像概念最早由Miles于1991年提出，它所指的是静脉团注对比剂与对所选择层面进行动态扫描同时进行，从而取得所扫描层面内的每一个像素的时间-密度曲线（TDC），此曲线的纵坐标是注射药物后CT增加值，横坐标为扫描的时间，该曲线能够有效反映出所扫描的器官中对比剂浓度变化，间接的体现出灌注量在组织器官的变化。在该曲线下，通过不同的数学模型得出血流量（BF）、血容量（BV）、平均通过时间（MTT）以及表面通透性（PS）等数据和功能的伪影图，以此用来分析出组织器官的灌注状态。

李攀等将43例GST患者根据病理结果分为良、恶性组，在对良、恶性组GST的各项灌注参数进行测量、对比后发现，良、恶性GST各灌注参数差异均无统计学意义，说明良恶性GST在肿瘤的血供及血管通透性方面并无明显差异，因此不能单纯通过肿瘤的强化程度来判断其良恶性，而吴奇新等的研究同样将60例GST分为低、高度恶性组，并分别比较各灌注参数在两组间的差异，得出GST的恶性程度与BF及PS成正比，说明高恶性度GST的新生血管数明显多于低恶性度者，且PS高。

两者研究结果存在差异，究其原因可能是由于两者采用的GST恶性度划分标准不统一所致。以上主要是对GST的定性方面的研究，或未采用统一危险度（恶性度）分级标准，从而对其危险度术前判断的价值有一定的局限性，因此，若有统一的定量参数运用于GST的危险度相关性研究，对指导临床选择治疗方案将具有更大的意义。

2.3CT能谱成像

能谱CT获得是40～140keV能量范围内的单能量以及物质分离影像，这些影像因在常规混合能量影像之外，从而实现了从单参数成像到多参数成像的诊断模式的转变。对于同一脏器不同组织起源的肿瘤以及同一肿瘤的不同病理分级，依据其密度、强化特征以及CT能谱成像的综合分析，有助于发现肿瘤定位、定性及分级诊断的规律性特征。

利用能谱CT参数对GST危险度分级进行研究，选择GSI扫描模式，他们发现在动脉期、静脉期及延迟期，70keV单能量CT值与GST的危险度分别呈负相关、无相关、正相关；在延迟期，不同危险度GST的能谱曲线斜率间具有统计学差异；在增强三期，各危险度分级的GST的NIC值均具有统计学差异，且在延迟期，NIC值与GST的危险度呈负相关。由此可以得出，能谱CT参数对GST危险度的鉴别具有一定作用，可以当做参考。

但是，该研究还存在一些互相矛盾的结论，比如在延迟期，GST的危险度与70keV单能量CT值呈正相关，与NIC却呈负相关，这有待于今后更大的样本量做进一步的研究。综上所述，CT对于GST与胃其他病变鉴别诊断的研究已较为成熟，而CT对于GST危险度分级的研究相对较少。随着更多CT新设备、新技术的应用，或多种技术联合应用，GST危险度的评价将更加的准确，从而更好的指导临床。

来源：张鹏,谷梅兰,吕培培,肖新广.胃间质瘤CT鉴别诊断及危险度分级研究进展[J].医学影像学杂志,2021(06):1075-1077.