引言：糖尿病与甲状腺疾病均是内分泌系统常见疾病。两者之间有究竟何联系？是否会相互影响呢？近日，在默克中国论坛上，来自北京大学人民医院内分泌科的纪立农教授重点介绍了糖尿病与甲状腺疾病的共患几率、共患导致的不良影响以及可能的共患机制，并强调在糖尿病患者中进行甲功异常的机会性筛查，以做到对甲状腺疾病的早诊、早治。

糖尿病与甲状腺疾病共患几率高于普通人群

报告伊始，纪立农教授简述了我国糖尿病和甲状腺疾病的流行病学现状。糖尿病是当今内分泌领域第一大疾病，在全世界广泛流行。最新流调数据显示，我国成人糖尿病患病率高达12.4%；但是我国糖尿病诊断率不足40%，且控制状况欠佳。与此同时，甲状腺疾病的流行形势亦不容乐观。中华医学会内分泌学会针对31个省市自治区的TIDE项目调查结果显示，我国甲状腺疾病患病率高达15.17%；令人担忧的是，一项小型调查数据显示，我国甲状腺疾病的知晓率非常低，宁波地区仅有28.7%的居民知晓甲状腺疾病，这一数据在广东社区则只有18%；提示甲状腺疾病需要早筛、早诊、早治。

纪立农教授报告中指出，糖尿病和甲状腺疾病均是内分泌领域常见疾病，流行广泛，存在共患的可能性。

多项流调结果提示，糖尿病患者甲状腺功能异常患病率超过20%，可能高于普通人群（图1）。

图1. 糖尿病患者与普通人群甲状腺功能异常患病率

一项小型调查发现，与普通人群相比，Graves病患者糖尿病患病率更高（16.3%vs.14.0%,p<0.001）。甲减患者中也可以观察到类似的趋势。NHANES研究发现，甲减患者糖尿病及糖耐量受损患病率可能高于普通人群；逻辑回归分析显示，SCH组的糖尿病风险增加了2.29倍（图2）。

图2.  NHANES研究相关结果

糖尿病与甲状腺疾病之间的相互影响

尽管缺乏直接证据，多项流行病学调查结果提示，糖尿病和甲状腺疾病共患几率可能高于普通人群。如果患者身上糖尿病和甲状腺疾病同时存在，两者之间会互相影响吗？对此，纪立农教授结合诸多回顾性研究，在报告中分析了糖尿病合并甲状腺疾病对人体的诸多不良影响。

1.糖尿病合并Graves眼病（GO）

研究显示，对于合并糖尿病的GO患者，视神经受损发生比例高于未合并糖尿病的GO患者；并且视神经受损治疗后改善的患者比例低于合并糖尿病的GO患者。

2.糖尿病合并甲亢 

对于合并甲亢的糖尿病患者，其血糖控制难度加大。国内一项研究显示，与未合并甲亢的2型糖尿病（T2DM）患者相比，合并甲亢的T2DM患者血糖达标所需胰岛素剂量更多；血糖达标所需时间也更长。

既往临床中有个别甲亢合并糖尿病患者并发糖尿病酮症和甲亢危象的报道。此外，从作用机制推断，也可发现甲亢合并糖尿病时会增加酮症和甲亢危象风险。一方面，甲状腺激素分泌增加可以增加肝糖输出、抑制外周血糖的利用，从而导致高血糖增加；另一方面，甲状腺激素分泌增加，可导致胰腺分泌的无活性胰岛素前体分泌增多，还可导致肾脏对胰岛素清除作用增加，进一步减少了体内胰岛素含量；而高血糖与胰岛素缺乏均会加重糖尿病酮症发生风险（图3）。

图3. 甲状腺激素升高时对糖尿病和甲亢影响的机制推断

3.糖尿病合并甲减 

对于合并甲减的糖尿病患者，糖尿病大血管和微血管并发症风险增加。研究发现，T2DM患者促甲状腺激素（TSH）水平与糖尿病心脏自主神经病变（DCNA）相关，并且亚临床甲减是T2DM患者发生DCNA的独立危险因素之一。另一项研究提示，糖尿病合并甲减时，糖尿病视网膜病变和慢性肾脏疾病风险显著增加。

既往诸多回顾性研究提示，甲状腺疾病与糖尿病共患几率高于普通人群，且共患时增加不良结局。目前也有一些前瞻性研究探索了甲状腺疾病和糖尿病的相关性。国外一项前瞻性队列研究提示，甲亢患者较甲功正常者患糖尿病风险增加（图4）。

图4. 甲亢患者与甲功正常者共患疾病风险

纪立农教授谈到，如果改善共病患者的病情，可能有助于减轻糖尿病和甲状腺疾病的交互影响。一项前瞻性研究发现，糖尿病患者接受二甲双胍治疗可能降低TSH水平；提示二甲双胍治疗糖尿病的过程中也有助于干预甲减。当然，未来有必要进行更多研究评估二甲双胍影响TSH水平的最终临床结局以及具体的作用机制。

再探糖尿病与甲状腺疾病的共患机制

如果糖尿病与甲状腺疾病共患，可能的机制是什么？论坛上，纪立农教授从代谢调节通路、遗传学、炎症因子等方面介绍了糖尿病和甲状腺疾病可能的共患机制。

1.代谢调节通路交汇点

糖尿病和甲状腺疾病存在代谢通路的交汇点，例如胰岛素和T3在糖脂代谢通路中具有协同作用。

2.遗传易感性

研究发现1型糖尿病（T1DM）与自身免疫性甲状腺疾病有着共同的遗传易感基因，目前至少已确定了5个基因（CTLA-4、PTPN22、IL2Ra、VDR 、TNF）是T1DM和自身免疫性甲状腺疾病的共同遗传易患基因。另外，研究也显示，编码2型脱碘酶基因的多态性可能与T2DM发生风险存在相关性。不仅如此，研究发现1型糖尿病（T1DM）患者甲状腺抗体阳性率明显升高；而自身免疫性甲状腺炎患者糖尿病相关抗体阳性率也增高，且数量越多罹患T1DM风险越高（图5）。

图5. 特异性自身免疫性疾病中糖尿病相关抗体阳性数量与罹患T1DM风险

3.炎症因子

糖尿病患者体内高水平炎症因子可能加速甲减发生——高糖状态下TNF-α、IL-6等炎症因子水平均明显升高，而高水平TNF-α会影响大鼠甲状腺细胞生长、分化。此外，也有研究表明，甲功异常时人组织和循环中TNF-α水平均可增高，TNF-α与胰岛素抵抗和空腹血糖存在相关性，这可能参与了糖尿病的发病。

其他相互作用机制：研究表明甲亢或甲减状态下，单核细胞葡萄糖转运能力均下降，糖尿病及甲功异常可能通过胰岛素抵抗有相互作用。

纪立农教授强调，现有临床证据支持糖尿病和甲状腺疾病之间存在相关性。基于此，各权威糖尿病和甲状腺领域指南均提出对糖尿病患者进行甲功异常的机会性筛查建议（图6）；即糖尿病临床随访中应当重视甲状腺疾病的筛查，尽早发现可能合并的甲状腺疾病，早诊早治；与此同时，在甲状腺疾病患者中亦需重视糖尿病的筛查。

图6. 各权威糖尿病和甲状腺领域指南对糖尿病患者进行甲功异常的机会性筛查建议

在报告的最后，纪立农教授总结道，糖尿病和甲状腺疾病可能存在潜在内在联系，二者共患几率高于普通人群，且共患时可能增加患者不良结局。对于糖尿病和甲状腺功能异常共存的确切机制，目前也尚不明确，可能与代谢调节通路的交汇点、遗传易感性、炎症因子作用等有关。在临床工作中，应当重视在糖尿病患者和甲状腺疾病患者中进行机会性筛查，以提高这两种疾病的诊断率和早期控制率。

专家介绍

纪立农 教授

✫  北京大学人民医院内分泌科主任，北京大学糖尿病中心主任，博士生导师

✫  中国老年保健研究会内分泌与代谢病分会主任委员

✫  中国药促会糖尿病与代谢性疾病药物临床研究专业委员会主任委员

✫  中国糖尿病杂志主编

✫  中国卒中学会副会长

✫  中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长

✫  中华医学会理事

✫  中国预防学会常务理事

✫  中国老年保健医学研究会常务理事

✫  北京围手术期医学研究会会长

✫  北京医学会内分泌专业委员会主任委员，世界卫生组织顾问

✫  国际糖尿病联盟亚洲西太平洋地区（IDF-WPR）糖尿病政策组成员