作者：马晓鸣，天津市东丽区东丽医院超声科

胎盘植入是一种产科的严重并发症，可以导致孕妇产后大出血、休克、感染，甚至死亡。出血量大难以控制或胎盘植入深度大范围广时常会导致产妇子宫切除的结局，也使得初产妇无法实现再生育需求，并在一定程度上影响卵巢的内分泌功能。多种因素与胎盘植入关系密切，包括前置胎盘、剖宫产史、高龄妊娠（年龄≥35周岁）、人工流产史、孕次增多、产次增多等。

目前胎盘植入发生率约为1/2000~1/300，随着我国二胎政策的开放，剖宫产后再次妊娠的孕妇与日俱增，而瘢痕子宫合并胎盘植入的产妇例数也随之大幅增加。研究表明瘢痕子宫发生胎盘植入的概率约为未经剖宫产妊娠胎盘植入的35倍，而瘢痕子宫合并前置胎盘发生胎盘植入的概率达3.3%~11.0%。

产前诊断胎盘植入能够指导临床选择正确治疗方案及做好充分术前准备，对降低患者的子宫切除率及死亡率、改善围产期母婴结局有着重要意义。目前，影像学检查作为产前诊断胎盘植入的主要手段，本研究对超声及磁共振成像诊断胎盘植入进行综述评价。

1.胎盘植入的发生机制及病理分型

胎盘植入是指子宫蜕膜原发性（原发性发育不良）或继发性（各种原因导致子宫内膜受损或炎性改变）减少或消失，胎盘绒毛组织生长发育过程中使得正常存在于胎盘与子宫之间的蜕膜海绵层生理性间隙消失，造成胎盘母体叶的一个或者多个紧密附着于蜕膜基底层，或者部分侵入子宫肌层，甚至穿透子宫肌层及浆膜层。

另有学者提出，胎盘植入可能是胎盘绒毛侵袭力和蜕膜组织之间的平衡失调所致，子宫蜕膜发育不佳以及胎盘滋养细胞过度侵袭是胎盘植入发生的主要因素。在组织病理学方面，依据胎盘绒毛侵入子宫肌层程度的不同，将胎盘植入分为以下3种类型：①胎盘粘连：绒毛侵入宫壁较浅，直接紧密附着于肌层表面，但未侵入子宫肌层。②胎盘植入：绒毛向深部侵犯，伸入子宫肌层甚至累及整个子宫肌层，但浆膜层未受累。③穿透性胎盘植入：胎盘绒毛向更深部侵犯累及子宫肌层全层达浆膜层，甚至穿透子宫浆膜层侵蚀膀胱，并累及其他周围脏器。

2.超声诊断胎盘植入分析

2.1胎盘植入的超声声像图特点：由于超声诊断胎盘植入的便捷性以及敏感性高，国内外指南均提出将超声检查作为产前诊断胎盘植入的首选检查方法。国际妇产科联盟指南对欧洲专家组提出的异常侵入性胎盘的规范化超声成像特点作出如下描述。

（1）二维灰阶超声成像（2D成像）：①胎盘后间隙消失：胎盘床下呈中低回声的子宫肌层消失或不规整；②异常胎盘腔隙（国内普遍称之为胎盘陷窝）：胎盘实质内可见大量的大且不规则的腔隙，其内可见湍流血液；③膀胱壁（膀胱腔与子宫浆膜层之间的高回声带）部分中断或缺失；④局部子宫肌层菲薄，<1mm或显示不清；⑤胎盘异常隆起，凸入膀胱等相邻器官，造成子宫浆膜层失去正常形态，但仍保持完整性；⑥胎盘组织穿透子宫浆膜层凸入膀胱形成实性包块。

（2）彩色多普勒超声成像（CDFI成像）：①子宫与膀胱之间血管明显增多、迂曲、扩张，呈锯齿形态，血流方向不一。②胎盘床血管增多、迂曲，血流方向杂乱，呈锯齿样改变。③桥接血管：起自于胎盘，依次穿过子宫肌层、浆膜层，到达膀胱甚至其他邻近器官，其走行常与子宫肌层垂直。④胎盘内腔隙血供：子宫肌层内小动脉向异常胎盘腔隙内开放，在腔隙内形成湍流。

（3）三维多普勒超声成像（3D成像）：胎盘内可见大量走行迂曲且粗细不一的不规则血管形成。在上述声像特征中，国内外学者一致认为胎盘陷窝为最典型、最易发现，且最具诊断价值的超声表现，其次为胎盘后间隙消失。

国外学者研究发现，在胎盘植入各表现中，异常胎盘腔隙最常见，占所有胎盘植入病例的73.2%，其次为胎盘后间隙消失，约占53.4%。这与樊友彬的观点一致，其研究显示胎盘陷窝在胎盘植入患者超声表现中发现率为75.0%，而胎盘后间隙部分或全部消失发现率为58.3%。然而贾东霞对50例胎盘植入患者回顾性研究发现，子宫肌层界限模糊在各超声表现中占比最高，为42.0%，而胎盘实质内腔隙性血流仅占24.0%。

2.2超声诊断胎盘植入的临床价值分析：超声检查具有准确率高、价格低、操作简便、可重复、能够动态监测患者病情变化的优点，成为产前临床检查评估胎盘植入的主要手段。

张广妍等研究发现，超声诊断胎盘植入具有较高的敏感度及特异度，分别达95.7%、91.7%。谢英连等认为彩色多普勒诊断胎盘植入具有较高的检出率，其准确率达94.0%，灵敏度、特异度分别为81.8%、97.4%，同时提出脐动脉S/D值为胎盘植入影响因素之一，应在产前予以关注。有学者应用经腹三维超声技术产前诊断胎盘植入，研究发现，疑似胎盘植入患者采用经腹三维超声检查，不仅能够缩短检查时间、提高诊断准确率，而且有效减少了相关的医疗纠纷，提高了患者的满意度。

目前，独立一种参数诊断胎盘植入的效能尚存一定争议。蔡霜婷等认为，采用2个以上超声特征参数为诊断依据，可有效提高胎盘植入的诊断准确率，2D、CDFI、3D能量超声相联合，其诊断胎盘植入的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、98.76%、93.75%、100%，几乎可以避免漏诊。在胎盘植入的诊断中，前置胎盘合并胎盘植入的检出率较高，部分原因为前置胎盘易发生胎盘植入，且胎盘前置时能较清楚地观察其与子宫位置关系，另外对于前置胎盘患者医生往往更细致地观察胎盘与子宫的情况，漏诊较少。然而超声检查对胎盘植入的检出率受患者腹壁厚度、膀胱充盈情况、胎盘位置、以及医生的诊断经验等因素影响。

刘红霞通过对73例胎盘植入患者的超声特征及漏诊率分析，认为产前胎儿遮挡、前置胎盘患者并未进一步除外胎盘植入、对后壁胎盘警惕性不高是造成胎盘植入漏诊的主要原因，但超声诊断胎盘植入的检出率与病理结果比较，二者差异并无统计学意义。在日常工作中，超声医师应加强业务学习，提高诊断水平，准确掌握胎盘植入的超声特点，为临床提供更多有效的诊断参考，改善患者预后。

3.磁共振成像（MRI）诊断胎盘植入分析

3.1胎盘植入的磁共振成像特点：目前，国内外学者对MRI产前诊断胎盘植入具有一致认识，主要有以下影像学表现：

①胎盘实质信号分布不规则，且存在异常增生血管。有学者认为此征象多出现于具有剖宫产史的病例中，且增生血管直径常＞6mm。

②T2WI图像上胎盘实质内可见形态、大小不一的低信号带，由子宫肌层与胎盘之间的移行界面发出，伸入绒毛膜板。研究结果表明，胎盘内低信号带作为典型间接征象诊断胎盘植入的敏感度可达100%，准确率达87.7%，且低信号带面积可预测胎盘植入深度。

③膀胱与子宫下段之间界面异常，子宫肌层变薄或局部连续性中断、显示不清。Alamo等认为子宫与胎盘之间界面模糊、子宫肌层中断或消失为MRI诊断胎盘植入的最直接且最常见征象。陈清生等研究表明，该征象诊断胎盘植入的敏感度较高，达91.70%，但由于正常孕晚期子宫肌层被拉伸也可显示为变薄或显示不清，导致其阳性预测值较低。

④子宫因胎盘异常增厚而局部隆起，隆起部位多位于子宫下段，进而凸向膀胱。

3.2MRI诊断胎盘植入的临床价值分析：MRI检查近年来被越来越多地应用于产前诊断胎盘植入中，其优势在于MRI扫描范围广、多方位成像、图像分辨率高、序列多样化，能够针对病变特征提供更加丰富的诊断信息，并且不受受检者体型、胎盘位置、膀胱充盈程度、肠道气体干扰等影响，能够清晰显示胎盘植入部位与周围组织器官关系，对位于后壁以及侧壁的胎盘植入检出率明显高于超声检查。

王娟等通过对64例胎盘植入患者回顾性研究发现，MRI产前诊断胎盘植入的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高，分别为93.8%、87.5%、88.2%、93.3%，其诊断效能优于超声，尤其对植入性以及穿透性胎盘植入的诊断价值较高，对粘连性胎盘植入的敏感性稍低。这与韩鹏慧等应用MRI在不同胎盘植入深度中的研究结果一致。T2WI成像作为MRI诊断胎盘植入的常规且重要的检查序列，在孕晚期或Ⅱ、Ⅲ级胎盘植入时，子宫肌层明显变薄，T2WI成像无法清楚显示胎盘入侵深度。

骆众星等研究发现，多B值DWI成像在Ⅱ、Ⅲ级胎盘植入时诊断效能由于T2WI，当DWI的B值为800s/mm2时，对胎盘植入的显示效果最好。MRI检查除具有诸多优势之外，也具有一定的局限性：MRI检查费用较高，扫描时间长，可重复性差，孕妇及胎儿的活动影响图像质量，且妊娠3个月以内孕妇建议避免进行MRI检查，另外MRI增强检查中钆造影剂对胎儿的影响尚存一定争议。因此，在临床应用中通常将MRI检查作为超声无法明确诊断胎盘植入时的补充。

4.超声联合MRI诊断胎盘植入

吴柄钢等在对国内外胎盘植入诊断指南解读中指出，胎盘植入的产前诊断应以超声检查为主，MRI检查作为补充诊断方法，但MRI在超声检查不能明确诊断、需要观察后壁胎盘植入或评估穿透性胎盘植入时周围组织浸润情况等病例的诊断中能够发挥特殊优势。

张利军等研究显示，超声联合MRI检查产前诊断胎盘植入的敏感性显著提高。王娟等在对比研究超声、MRI和超声联合MRI检查诊断胎盘植入中发现，在诊断符合率方面，超声联合MRI诊断符合率＞MRI诊断符合率＞超声诊断符合率；在诊断效能方面，3种方式的灵敏度、特异度以及阴性预测值、阳性预测值比较，均显示超声联合MRI诊断效能＞MRI诊断效能＞超声诊断效能，且超声联合MRI检查诊断胎盘植入的灵敏度、特异度均为100%，避免了漏诊及误诊。因此，对于疑似胎盘植入的产妇，采用超声联合MRI检查将有效提高检出率，采取适宜的治疗方案，降低大出血及死亡风险。

5.总结与展望

在胎盘植入的产前诊断中超声检查及MRI检查各具优势，同时存在各自的不足，超声联合MRI检查能够为产前诊断胎盘植入提供更可靠的依据。近年来，分子生物学标志物［甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）等］被学者应用于胎盘植入的研究，它能够在一定程度上反映病情进展，但其特异性差，且研究较少，使其在产前临床诊断胎盘植入的应用中受到限制。相信随着今后更多胎盘植入的研究及医学新技术的发展，产前诊断胎盘植入的诊断方法将更具多样性，诊断准确率也将大幅提高。

来源：马晓鸣.胎盘植入的产前影像学诊断价值分析[J].实用医学影像杂志,2021,22(04):366-368.