作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院    周武

胫腓骨骨折是创伤骨科临床上的常见病，占全身骨折的23．0％。胫骨骨折按解剖部位可分为胫骨平台骨折、胫骨干骨折以及Pilon骨折等多种类型；按照皮肤软组织损伤情况可分为闭合性骨折和开放性骨折。近年来随着内固定器械的改进以及内固定理念的演进，临床上关于胫骨骨折的治疗已经形成了比较成熟和统一的处理流程；当然在一些细节问题上，仍然存在诸多有待进一步探讨的话题。本刊近期发了几篇胫骨骨折诊疗文章，笔者根据本中心的诊疗经验，结合上述研究结果以及当前胫骨骨折诊疗的新进展，对胫骨骨折治疗中的若干关键问题做如下述评，以期为临床决策提供参考。

内固定方式的选择

髓内与髓外固定    对于闭合性胫骨干骨折，首选髓内钉固定；对于胫骨平台骨折和Pilon骨折，使用钢板固定。但是对于胫骨开放性骨折，首选髓内固定还是髓外固定，尚未达成共识。许毅博等回顾性分析了髓内钉固定和钢板固定治疗开放性胫骨骨折的临床疗效，结果发现两组均取得良好的中远期疗效，但髓内钉组较钢板组在术中出血量、手术时间以及经济学方面更具优势。另外，对于开放性胫骨骨折，急诊行清创加外固定架固定进行损伤控制后，Ⅱ期更换内固定的时机格外重要。Bhandrai等在一项荟萃分析中指出，外固定架时间超过28d，外固定更换为内固定时间超过14d，术后感染风险大大增加。目前业内共识是在外固定7～14d后，尽早更换内固定，内固定优先选择髓内钉。

髓内固定的适用范围扩展      近年来，由于阻挡钉技术的应用和推广，关于髓内钉在胫骨近端（包括部分胫骨平台骨折）和胫骨远端（甚至Pilon骨折），都有采用髓内钉固定治疗的尝试和研究。张秋林等早在2001年，就采用交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折（Carr－Sobba－BearⅤ区）取得了理想的效果。Im等在一项前瞻性研究中发现，髓内钉固定胫骨远端骨折也能达到满意效果，而且对软组织的创伤更小。在髓内钉适用范围扩展到胫骨近端和胫骨远端的过程中，髌骨上入路的出现为此提供了良好的技术支持。李钰军等在比较了髌上入路、髌下正中和髌下旁入路的治疗效果后，指出髌上入路便于骨折复位和膝关节功能恢复，髌下正中入路和髌下旁入路有利于进钉点显露，每种入路各有其优缺点。在此要说明的是，髓内钉技术要求较高，特别是应用于胫骨近端和胫骨远端骨折时更是如此，所以在扩展使用髓内钉时，要量力而行，确保手术复位和固定的效果，不能盲目开展。

胫骨平台手术技巧的改进

目前临床关于手术入路的研究和进展主要集中于累及到胫骨平台后外侧骨折的病例类型。明安世等提出的“U”形截骨入路，也就是目前关于胫骨平台外侧骨折或关节内骨折广泛采用的“骨折窗”技术，通过截断并掀开距离塌陷关节面最便利的关节周围骨块，直视下复位关键骨折块并植骨支撑，从而精准复位加关节面下置钉支撑，是一项简单、实用的手术技巧。本文中关于“U”形截骨块的设计阐述得很透彻，值得读者学习，尽可能在术前将截骨块设计得更精准。与“骨折窗”技术相比，临床还有双反牵引架联合胫前骨通道推顶技术和关节镜下辅助联合推顶技术等多种方式，可不断改进胫骨平台骨折塌陷关节面的复位效果。不同的手术技巧依赖于相应的硬件条件，每位医生应根据自身的经验及现有的条件，灵活采用熟悉的方法。

骨折愈合

胫骨干骨折，特别是年轻的胫骨干骨折患者，往往都遭受了高能量损伤，一方面骨折粉碎，一方面局部软组织损伤重、血供破坏明显，所以胫骨干骨折延迟愈合或不愈合率较高。葛向荣等与赵国平等分别在研究中发现胫骨骨折延迟愈合发生率为34．31％和27．16％，这意味着有1／3的胫骨骨折手术患者可能会面临骨折延迟愈合或不愈合的问题。

笔者临床工作中观察到部分胫骨粉碎性骨折患者，特别是合并局部软组织开放伤的患者，即使采用相对微创的髓内钉固定方式，其骨折愈合仍然不理想，部分需二次植骨手术。二次植骨手术一方面面临较大的皮肤软组织风险，一方面其骨折愈合效率仍然没有充分保障，从而大大延长了整个治疗时间，给患者家庭和社会带来巨大负担。既往研究表明胫骨干开放性骨折是最常见的长骨开放性骨折，在发达地区其发生率为2／10000，常见于交通意外伤。同时由于身体解剖部位及生理功能的特点，胫骨发生严重开放性骨折，GustiloⅢ型的比例很高。Yokoyama等报道＞50％的GustiloⅢ型骨折平均骨愈合时间为15个月，整体愈合时间为6．6个月，不愈合率为20％。

丁涛等在回顾性研究中发现，134例患者中共41例（30．60％）发生延迟愈合，进一步Logistic回归分析发现，开放性骨折、GustlioⅢ型骨折，及术后4、8周时血清caveolin－1蛋白含量降低等是骨折延迟愈合的危险因素，并推测术后特定阶段检测血清caveolin－1蛋白含量对延迟愈合具有预测价值。这项研究在分子生物学水平提出了骨折延迟愈合或不愈合的预测指标，有利于指导临床早期判断胫骨骨折手术患者的骨折愈合效果，从而尽早制定应对方案，有望缩短此类患者的临床治疗周期，改善整体的治疗效果。

近年来关于骨搬运技术应用于骨折不愈合治疗的研究越来越多，骨搬运的最大优势在于成骨和骨愈合效果确切。那么，对于高能量损伤导致的开放性胫骨干骨折患者，能否在治疗早期就通过骨搬运的方式来治疗？以期缩短患者整体的治疗时间，提高骨折愈合效率。张凯瑞等指出，对于骨缺损＞4cm的开放性骨折患者，可考虑Ⅰ期行外固定支架固定，1周后行骨搬运治疗。笔者团队对1例胫腓骨开放性骨折后遗大段骨不连患者，在排除感染的前提下，采用带锁髓内钉联合伊式架骨搬运治疗，取得了良好的效果，该方法最终的效果和优势，后续有待于进一步研究和验证。整体来看，存在吸烟、糖尿病、开放性骨折、GustlioⅢ型骨折是影响骨折愈合的危险因素，也影响患者的最终恢复效果。对于此类患者，需高度注意其潜在的风险。

关节镜辅助微创治疗

胫骨关节面骨折罗杨等采用关节镜辅助下复位骨折块，双线将髁间棘骨折块捆绑后，自骨髓道穿出固定于胫骨前的微型钢板上，术后随访膝关节稳定性及活动度良好。张明涛等比较关节镜辅助下和开放手术复位固定后交叉韧带止点骨折，结果显示关节镜辅助手术具有创伤小、恢复快、操作简便诸多优势。显而易见，关节镜辅助技术可以为术者提供直视手术的效果，在镜下实时辅助并监测关节面骨块复位的过程，同时能监控内固定螺钉拧入的安全性，具有开放手术无法比拟的优势。同理，关节镜的辅助作用也可应用到踝关节，张经等总结了踝关节镜辅助技术在下胫腓联合韧带合并三角韧带损伤不同手术方式中的作用，并指出踝关节镜直视下的三角韧带修复技术将逐渐成为足踝外科医师的主流治疗方案。除了韧带修复，累及到踝关节面的骨折复位固定自然也可以在踝关节镜下辅助复位固定过程，并监测复位固定质量，这些微创技术和理念必将在今后的临床实践过程中得到推广和充实。

总结与展望

胫骨骨折是人体骨折发生率最高的部位之一，同时也是开放性骨折发生率最高的部位，它既是临床上的常见疾病，也是骨科医生面临的重要挑战。开放性骨折发生后并发骨髓炎、皮肤软组织缺损等风险较高；胫骨骨折累及到膝关节或踝关节的后期容易并发创伤性关节炎。所以对于这一常见而又容易产生并发症的问题，如何在临床上不断探索新的治疗理念和方法？如何不断提高胫骨骨折的治疗效率？是每位骨科医生职业生涯中永恒的研究课题。

来源：中国骨伤2022年6月第35卷第6期