作者：杨帆综述，李跃军审校，空军军医大学唐都医院整形烧伤科

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩均属于病理性瘢痕。当真皮受到损伤时，组织过度反应，产生增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，其特征为局部成纤维细胞增殖和胶原蛋白过度沉积[1]。病理性瘢痕不仅会影响外观，还可能伴有瘙痒、疼痛等并发症，甚至造成功能紊乱，给患者的身心健康带来较大危害。瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的确切发病率和患病率尚不清楚。RoblesDT等[2]报道，5%～16%的西班牙裔和非洲裔个体会出现瘢痕疙瘩。目前,治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的方法包括体表外用制剂(洋葱提取物、丝裂霉素C、咪喹莫特)，局部注射治疗(博来霉素、类固醇、5-氟尿嘧啶)，物理疗法(硅酮凝胶、放射治疗、冷冻疗法、压力治疗)，手术治疗和光电技术治疗等[3]，均有一定程度的疗效。BTXA是肉毒梭菌分泌的一种神经毒素,美国食品药品监督管理局（FDA）批准其用于治疗斜视和眼睑痉挛。近二十年来，应用BTXA治疗病理性瘢痕的报道约数百篇，但其疗效尚需进一步综合评价。本文着重对BTXA在预防和治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中的疗效、作用机制和使用方法等方面予以综述。

1增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的发病机制和病理表现

真皮受到损伤时，发生过度的组织反应，瘢痕疙瘩延伸到原始损伤区域以外，产生累及邻近正常皮肤的纤维性生长。增生性瘢痕具有类似的临床表现，但与瘢痕疙瘩不同的是，增生性瘢痕局限于伤口区域的边界内，随时间推移可自行消退[4]。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩均可能导致一定程度的功能障碍和外观缺陷，通常患者会主诉生活质量下降[5]。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩均有过量的胶原沉积，伴有不同数量的成纤维细胞和肌成纤维细胞。增生性瘢痕中胶原纤维呈波浪状排列，主要平行于上皮表面，也有结节状结构，内含肌成纤维细胞和垂直排列的血管。相反，瘢痕疙瘩表现为含有增厚、玻璃样、嗜酸性胶原束的纤维组织的特征性细胞减少区域。

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的发病机制尚不完全清楚。它可能与伤口愈合过程的改变有关，并可能受到多种局部和遗传因素的影响[6]。一般的伤口愈合，开始是明显的局部炎症反应，随后形成新的血管，激活伤口边缘的角质形成细胞和成纤维细胞，合成细胞外基质成分。再上皮化完成后，真皮肉芽组织重塑为瘢痕，替代组织满足相应的生物力学要求。然而，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中成纤维细胞的增殖和胶原的合成显著增加[7]。转化生长因子-β（TGF-β）是成纤维细胞增殖和胶原合成的调节因子，促进成纤维细胞向肌成纤维细胞分化。肌成纤维细胞以收缩肌动蛋白丝和产生大量胶原为特征，在肉芽组织的收缩和重塑中具有核心作用[8]。在正常伤口愈合中，TGF-β的活性在伤口修复完成后降低，但在瘢痕疙瘩中，TGF-β过度产生且调节不良[9]。还有一些可能参与瘢痕疙瘩和增生性瘢痕形成的其他因素,包括促进基质分解的分子生成减少、成纤维细胞上血小板衍生生长因子（Plateletderivedgrowthfactor,PDGF）受体数量增加、胰岛素样生长因子-1信号过度激活、成纤维细胞凋亡率降低及胸腺基质淋巴细胞生成素表达增加等[10]。

2BTXA的分子学作用机制

肉毒梭菌，为革兰氏阳性杆菌，1897年首次被发现，其产生的毒素为肉毒中毒的病原体，此后，又发现7种不同血清型的肉毒毒素(A、B、C1、D、E、F、G)。不同血清型的药理学特性不同，只有A型肉毒毒素和B型肉毒毒素可供临床使用。BTXA是整形外科学临床上常用的一种肉毒毒素。BTXA属于Zn2+依赖的蛋白水解酶家族，结构上包括一条100kD的重链和一条50kD的轻链；其中重链可以特异性地与神经细胞胞膜结合进入细胞；轻链可以特异性地与突触前膜上的SNAP-25蛋白（突触体相关蛋白-25）结合，通过抑制外周神经末梢和肌纤维之间的乙酰胆碱的释放，从而麻痹骨骼肌。注射BTXA现已是面部年轻化中最主要的技术之一，广泛用于皱纹、眼睑痉挛和面肌痉挛的治疗当中[11]。BTXA可以介导平滑肌纤维的暂时性去神经支配，从而降低张力，还可以通过减弱C纤维信号的传递，减少神经肽P物质(SP)的释放来缓解疼痛和瘙痒[12]。王琳等[13]纳入了27例患者，随机分为BTXA组和得宝松组，每月进行1次随访，并用VAS量表进行评估。研究发现，与用药前比较BTXA组患者痛痒症状明显缓解（P＜0.05），而得宝松组较基线水平症状无明显缓解，差异无统计学意义。BTXA对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩有效的原因可能主要有以下几种：①BTXA降低增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中真皮成纤维细胞的增殖。OhSH等[14]研究发现，在体外条件下，BTXA可上调瘢痕组织成纤维细胞中Ⅰ型前胶原羧基端肽(PIP)的水平，同时减少阻止胶原降解的基质金属蛋白酶（MMPs）的产生。ChenML等[15]从瘢痕组织标本中分离出了成纤维细胞体外培养，发现BTXA会减少瘢痕来源组织中成纤维细胞的增殖，减少α-SMA和肌球蛋白Ⅱ的表达，而这两种蛋白均是成纤维细胞的收缩结构。回蔷等[16]切取增生性瘢痕组织并体外分离培养成纤维细胞，发现BTXA能够抑制成纤维细胞的增殖、迁移和相关蛋白的表达，促进凋亡。XiaoxueW等[17]发现，BTXA可通过上调成纤维细胞S100A4基因表达，下调转化生长因子-β1、血管内皮生长因子、MMP-1和PDGFA基因表达来抑制瘢痕疙瘩中成纤维细胞的侵袭性生长。BTXA可能通过JNK通路，抑制促纤维生长因子(Profibroticfactor,PF),包括转化生长因子β1、白细胞介素-6和结缔组织生长因子的蛋白表达水平,以减少增生性瘢痕源性成纤维细胞(HSFs)的增殖和迁移[18]。而尚念胜等[19]发现，BTXA可能通过TGF-β/Smad通路和ERK通路抑制人瘢痕成纤维细胞的增殖，促进其凋亡。该研究将不同剂量BTXA（0μl、1.0μl和2.5μl）加入1×106/ml细胞中，发现BTXA显著降低了TGF-β1的mRNA表达水平，p-Smad2和p-Smad3的蛋白表达水平，且呈药物浓度依赖性。另有研究发现，BTXA还可能通过PETN/PI3K/Akt信号通路抑制成纤维细胞表型转化，具体表现在其可以降低PTEN甲基化水平，下调甲基化相关基因表达水平，抑制PI3K和Akt的磷酸化，从而促进成纤维细胞的凋亡[20]。ZhouN等[21]建立了兔耳增生性瘢痕模型，每只兔随机选取1只耳注射BTXA（每个点2U）后，发现BTXA可抑制VEGF表达，减少血管生成，从而抑制增生性瘢痕形成。②BTXA可能会减少瘢痕疙瘩和增生性瘢痕中胶原的合成并且增加其降解。FanousA等[22]报道了瘢痕疙瘩的裸鼠模型，他们将28只裸鼠随机分为三组，分别接受BTXA（每个点5U）、曲安奈德（每个点1mg）、生理盐水注射治疗，结果显示BTXA组胶原蛋白减少，免疫组化Ki-67标记的染色明显减少（P＜0.05）。LiuDQ等[23]研究发现，在兔增生性瘢痕模型中，注射BTXA可减少胶原沉积和纤维的厚度。另外，肉毒毒素可以通过阻断胆碱能信号通路来有效减少皮脂的分泌，而乙酰胆碱通常通过上调过氧化物酶增殖物激活受体γ，通过细胞外信号调节激酶信号来诱导脂质合成，这对痤疮导致的瘢痕疙瘩具有很好的防治作用[24]。RoseAE等[25]研究纳入了25例患者，注射部位为前额部10个点，注射量为每个点3～5U,使用肉毒毒素治疗1个月后，皮脂产量降低了80%，这与口服异维A酸引起的皮脂减少（60%～90%）相当。

3BTXA预防和治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的疗效分析

温哥华瘢痕量表（VSS）是临床研究中常用的评估瘢痕的客观方法。VSS包括瘢痕的血管分布、色素沉着、柔韧性和高度等四个参数。然而，该量表未考虑瘢痕的感觉、瘙痒、疼痛等主观症状。此外，通常还会使用视觉模拟量表（VAS），瘢痕宽度，患者满意度等指标来衡量疗效。Elhefnawy等[12]报道了20例增生性瘢痕患者，[病程(1.9±0.84）年，平均病变大小为（2.85±1.4）cm2,面部和颈部6例，胸部和肩部4例，四肢10例]，病灶内注射BTXA2.5U/cm3，每个月1次，共3次，随访6个月，病灶的色泽、硬度和患者的瘙痒症状都较前得到明显改善[平均红斑评分：治疗前(3.20±0.78)分至治疗后(1.00±0.66)分，差异存在统计学意义(P=0.000)。肉毒毒素和其他方法联合起来治疗病理性瘢痕亦有相关报道，SabryHH等[26]纳入20例瘢痕疙瘩和增生性瘢痕患者，每个瘢痕被分成两部分。一部分皮损内注射BTXA（每个病灶2.5U/cm2），每月1次，共4个月；另一部分点阵CO2激光联合外用BTXA治疗4次，每次间隔1个月。他们发现，点阵CO2激光联合外用BTXA后VSS总分明显高于皮损内注射BTXA，同时皮损内注射BTXA后血管分布、柔韧性的改善百分比显著高于点阵CO2激光联合外用BTXA（P＜0.05），ElshahedAR等[27]纳入了30例增生性瘢痕患者，将瘢痕等分为二，进行双盲随机自身对照试验，左侧给予注射BTXA，治疗前后与生理盐水组比较，BTXA组（2.5U/cm2）的VSS评分降低（P＜0.05）,临床和外观改善显著,他们认为BTXA是改善瘢痕结局的有效工具。GamilHD等[28]纳入了50例瘢痕疙瘩患者，其中26例患者瘢痕左边给予曲安奈德，瘢痕右边给予BTXA，而剩下24例患者给予曲安奈德和BTXA的联合治疗，结果发现联合治疗在改善瘢痕厚度、表面积方面效果更为显著（P＜0.0001）。需要注意的是，下颌角由于有咬肌及颈阔肌的影响，肌肉张力较大。这也是下颌角处增生性瘢痕易发而且反复复发的重要因素。张怡等[29]纳入30例下颌角痤疮后增生性瘢痕患者，均接受BTXA联合曲安奈德加5-FU联合注射，治疗后随访12～24个月,发现30例患者均全部缓解。羊乃康等[30]对BTXA与曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的有效性和安全性进行了比较，该研究纳入80例患者，按治疗方法分为两组，BTXA组有效率为95.00%，显著高于曲安奈德组的72.50%（P＜0.05）。治疗后1个月、2个月和4个月BTXA组相同时间点的VAS评分、皮损厚度均显著低于曲安奈德组（P＜0.05）。治疗4个月后，观察组无复发，对照组复发6例，复发率为15.00%（P=0.010）。但考虑到样本量和随访时间，其实际疗效和不良反应还有待进一步明确。自Gassner等[31]超说明书地使用BTXA在灵长类动物身上进行随机双盲安慰剂对照试验，瘢痕的一侧给予生理盐水，另一侧给予BTXA（半个额头剂量为21U），3个月后随访，BTXA组的VAS评分上优于生理盐水组（P＜0.05）。BTXA用于瘢痕得到了广泛研究。ZhangDZ等[32]对BTXA在颌面部或颈部增生性瘢痕中运用的RCT进行了Meta分析，共纳入研究9个，BTXA组和对照组瘢痕宽度比较差异有统计学意义[WMD=-0.41,95%CI(-0.68，-0.14),P=0.003],BTX-A组与对照组患者满意度比较差异有统计学意义[OR=25.76,95%CI(2.58,256.67),P=0.006),在患者的视觉分析评分(VAS)方面，BTXA组与对照组也有统计学差异[WMD=1.30,95%CI(1.00,1.60),P＜0.00001],作者认为BTX-A是合适的预防颌面部和颈部增生性瘢痕的潜在疗法，但有2项非RCT被错误地纳入分析。BiM等[33]对类固醇和BTXA治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩比较的相关文献进行了Meta分析，共纳入11个随机对照试验，4个前瞻性对照试验，BTXA与类固醇比较，视觉模拟量表(VAS)(P＜0.001)[WMD=-4.30；95%CI（-4.44，-4.16）]，有效率(P=0.012)[RR=0.82；95%CI（-0.96,-0.70)]。BTXA局部注射与安慰剂比较，疗效显著,两组间差异有统计学意义(P＜0.001)[WMD,1.41；95%CI（1.21，1.62)]，瘢痕宽度(P=0.00)[WMD=-0.15；95%CI（-0.19，-0.10)],温哥华瘢痕量表(VSS)(P=0.003)[WMD=-0.69；95%CI（-1.14，-0.23)]，认为注射BTXA对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗效果优于局部注射皮质类固醇或安慰剂。KasyanjuC等[34]关于BTXA对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩治疗和预防的综述进行了更新，纳入了35篇文献。然而，由于数据不足，作者仅进行了叙述性综述而非Meta分析。自这些研究发表以来，近几年又发表了几项新的RCT，故未来需要更新Meta分析和专家共识来解决该问题。

4BTXA的使用方法和注意事项

BTXA的注射时间从术前10d至术后14d不等，大部分在创面闭合后立即给予。由于BTXA通常在注射后3～14d内起效，有学者认为术前注射BTXA能提供更好的治疗效果，不仅消除了早期锻炼对实验区域的影响，而且减少了手术操作（如炎症、术中冲洗、局部麻醉、使用血管收缩药物）对BTXA效果的影响，而且肉毒毒素起效时间（10d左右）也恰好与瘢痕增生时间（10d左右）一致[35]。对于BTXA注射的时机，未来还需要进一步研究。BTXA的注射浓度范围为10～100U/ml。总注射剂量通常小于100U。部分学者根据体重计算剂量(1～2U/kg)[36]。还有部分学者根据瘢痕长度(1.5～10U/cm)[37]或注射点数（每个部位0.5～5U）[38]确定注射剂量。考虑到切口周围肌肉组织的分布以及个体差异，很难准确确定注射剂量。GugerellA等[39]研究发现，高浓度的BTXA(＞20U/ml)可抑制血管生成，从而影响伤口愈合。BTXA的注射通常在距离切口0.5～1cm处，沿边缘注射，间隔1cm。应避免眶上缘外侧，以防止眼睑下垂。BTXA通常注射在与切口张力相关的肌肉组织中。尽管有研究使用皮内注射，因为大多数面部肌肉止于底层真皮，BTXA也可扩散到肌层。李静等[40]将BTXA用于瘢痕疙瘩的综合治疗中，即术中即刻切口边缘行肉毒毒素局部注射：给予BTXA(每支100U，兰州衡力)注射于切口两侧，深度为真皮层，注射点与切口边缘间隔1cm，按照切口长度分点注射，每点注射5U，两点间距1cm，注射总量＜100U。25例患者术后平均随访时间10个月。根据切口瘢痕的形态、质地、色泽情况、痛痒等异常感觉等多方面进行评估，治愈20例。而本研究注射时机的选择是因为BTXA起效时间1～3d，对于肌肉完全起效的时间为10～15d，而术后切口瘢痕一般10d左右开始增生，增生的高峰期在术后3～6个月，即刻注射能使BTXA在瘢痕增生全程发挥作用。整形外科医生根据伤口特征进行个性化治疗是可行的，主要目的是在尽可能降低相关肌肉的张力和维持肌肉的功能之间保持动态平衡。未来对剂量效应关系需要进一步的研究，以减少剂量和注射次数。

5小结

注射BTXA是一种安全有效的防治瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的方法，但目前BTXA用于预防和治疗病理性瘢痕的具体机制尚不明确，各种临床研究的操作标准并不完全统一，其确切的疗效仍需更多高质量、大规模的RCT结果支持。未来的研究需要阐明BTXA预防和治疗瘢痕最合适的注射方法，包括注射剂量、间距和注射时间等，BTXA对不同类型病理性瘢痕的作用差异以及瘢痕的科学评定方法。循证医学研究表明，单一的治疗方法尚难以取得良好的临床效果。病理性瘢痕的治疗应该多根据患者具体病情和患者的期待采用综合动态及个体化的治疗方法。值得注意的是，病理性瘢痕，预防重于治疗。

参考文献略。

来源：杨帆,李跃军.注射A型肉毒毒素在病理性瘢痕防治中的应用进展[J].中国美容医学,2022,31(08):197-201.