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前言

2022年12月9-11日，由中华医学会、中华医学会泌尿外科学分会主办的第二十九届全国泌尿外科学术会议（CUA 2022）在线上召开。本届CUA大会秉承传承发展的理念，聚焦泌尿外科学领域的发展前沿和最新进展，充分展示泌尿外科学研究和临床诊疗的新动态、新理念、新技术。与会期间，上海交通大学医学院附属新华医院的崔心刚教授为我们分享了术前新辅助靶向治疗在肾癌手术治疗中的应用经验，医脉通整理如下，以飨读者。

晚期肾癌治疗选择越来越多，肾癌系统性治疗进入到“黄金时期”，但术前靶向治疗在医学界仍有争议。崔教授基于多项临床研究证据及多年临床经验，深入阐释了术前新辅助靶向治疗的三大作用，希望能为肾癌的术前治疗提供新的思考。

作用一：使不可切除肿瘤转变为可切除

PANTHER研究结果显示，培唑帕尼术前治疗使中、高危肾透明细胞癌患者临床获益率达到了83%，66%的患者在术前治疗后接受了肾切除术，取得较好的试验成果。鉴于此，崔教授在临床工作中也进行了培唑帕尼相关研究，举例来说：

一例58岁女性肾癌患者经病理活检和肾癌基因检测证实为无法切除的肾透明细胞癌，在接受培唑帕尼（800 mg/d）新辅助靶向治疗12周后，患者的肾癌原发灶缩瘤26.94%、瘤体低密度片状影增多、左肾门部淋巴结肿大较前明显缩小、左肾静脉癌栓较前缩小、双肺的多发结节情况无特殊变化，提示患者能够接受手术治疗。通常术前辅助治疗2~3个周期后停药4个半衰期即可实施手术治疗，由于培唑帕尼半衰期为30.9h，估测停药后手术时间间隔5d，因此建议停药1周（舒尼替尼半衰期40~60h，建议停药2周）。停药1周后，崔教授团队为患者实施了腹腔镜下左肾巨大肿瘤根治性切除术，患者术后恢复良好，无出血、伤口延迟愈合等并发症发生，术后2周后给予培唑帕尼（800 mg/d）继续治疗，术后4个月腹部和盆腔未见淋巴结转移，双肺多发转移灶较术前明显缩小。

一例57岁男性患者因“体检发现右肾占位1周”就诊，活检确诊为肾透明细胞癌，在接受培唑帕尼（800 mg/d）靶向治疗3个月后，患者右肾肿瘤缩瘤不明显但肾门淋巴结与下腔静脉等周边组织分界更加清晰，停药1周后患者接受了腹腔镜下右肾癌根治性切除术+肾门淋巴结清扫，术后恢复良好，无并发症。术后2周时，崔教授团队为患者更换依维莫司治疗，最终患者获得了较好的生存获益。

作用二：使根治性切除术（RN）转变为部分肾切除术（PN）

术前靶向治疗能够显著缩小肿瘤体积，使保肾成为可能。一项前瞻性、多中心的II期临床试验结果显示，18例原计划行RN治疗的T2期肾透明细胞癌患者在接受阿昔替尼2-6个月的治疗后，16例（89%）患者肿瘤显著缩小并最终成功接受了PN手术，其中12例（67%）患者肿瘤由T2a期缩小至T1期。崔教授分享了两个临床实例：

病例一为61岁男性患者，在左侧肾癌根治术后4年发现右肾多发转移灶（9个），在接受崔教授团队为其制定的新辅助治疗方案（培唑帕尼）12周后，患者的右肾癌多发转移灶均缩瘤，右肾下极最大肿瘤由2.5 cm缩小至2.0 cm，缩瘤达20%。经过术前数字化三维智能定性定量分析后，崔教授团队为其制定了个性化的肾部分切除手术方案，并在术中行肾功能保护策略（术中超声精准定位、区域阻断减少热缺血时间、冰水降温等），最终达到了切除肿瘤和保护孤立肾的双重获益，实现了术后至今约4年的无瘤生存。

病例二为55岁双肾癌（右肾癌T1b、左肾癌T1b）男性患者，崔教授团队先对患者右肾肿瘤进行切除处理，右肾PN术后1个月患者接受了为期3个月的靶向治疗（培唑帕尼，后因患者不耐受更换为阿昔替尼）。靶向治疗使患者的左肾肿瘤由6.5 cm缩瘤至5.6 cm，缩瘤率13.8%，瘤内液化坏死。在此基础上，崔教授团队为患者实施了腹腔镜下左肾PN，术后患者恢复良好，无手术相关并发症，患者的双肾功能均得到有效保护。

作用三：降低瘤栓水平，促进瘤栓切除

有文献报道阿昔替尼能够缩小肾癌瘤栓长度和体积，进而实现瘤栓降期，进一步改善患者预后，延长患者生存。

崔教授结合临床经验，表示术前靶向治疗对于瘤栓确有疗效，举例来说：

一例66岁女性患者，右肾癌伴下腔静脉IV级癌栓。经过1年的阿昔替尼治疗，患者腔静脉癌栓由膈上右心房水平显示缩瘤至肝尾状叶水平并由IV级降期至II级，右肾原发灶由8.4*4.0 cm缩瘤至3.1*2.3 cm，缩瘤率达63.1%，T2a降期至T1a。崔教授为患者实行了腹腔镜下右肾癌RN+下腔静脉癌栓取出术，术后2周嘱患者继续服用阿昔替尼（5 mg，bid），患者术后3个月复查结果良好。此外，一例左肾癌伴下腔静脉III级癌栓的患者经培唑帕尼6个月的术前新辅助治疗也取得类似结果，腔静脉癌栓由肝静脉水平降期至肝下缘水平并由III级降期至II期，术后恢复良好。

专家总结

立足临床，实事求是，崔教授回顾了近几年的肾癌术前靶向治疗应用经验总结出3个“关键”：（1）术前临床获益是开展术前靶向治疗的关键；（2）把握停药时机是控制手术相关并发症的关键；（3）选择合适病人是保证术前靶向成功的关键。在应用术前靶向治疗时，临床医生需要每个月复查肿瘤大小变化，把握好手术时机和停药时机，尽量为患者创造手术机会。