作者：洪莉，刘成，武汉大学人民医院妇科

流行病学调查显示，我国成年女性症状性盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的总体患病率为9.6%，其终生累积手术风险为12.6%。腹腔镜骶骨固定术（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）不仅微创、治愈率高、耐久度好，而且还有利于维持阴道的有效长度和轴向，有助于改善盆底重建术后的性生活质量，被公认为是治疗阴道顶端脱垂或中盆腔缺陷的“金标准”术式。

1  中盆腔缺陷的力学解剖特点与骶骨固定术

目前，基于对女性盆底解剖的深入认知，在“吊床理论”基础上形成了“整体理论”“三腔室系统”“三个水平”等生物力学理论体系：“整体理论”的核心就是在重建解剖结构的同时恢复器官功能；“三腔室系统”理论是将盆腔器官脱垂分为前、中、后3个腔室，中盆腔器官脱垂主要包括阴道穹隆（或残端）脱垂、子宫脱垂及肠疝等；阴道“三个水平”支持理论是将阴道的支持组织分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3个水平，Ⅰ水平支持结构主要包括子宫主骶韧带复合体、垂直悬吊子宫及阴道上1/3，是女性盆底最为主要的支持力量。

在生理状态下，子宫主骶韧带复合体为子宫颈及阴道上段提供支持，使子宫颈维持在坐骨棘水平之上，在保持阴道长度的同时，维持阴道自然轴向。在站立体位时，阴道上2/3段接近水平，且平行位于直肠前方，当腹压增加时子宫颈及阴道上段可获得肛提肌的支撑，进而将腹压垂直向下传导至阴道后壁和肛提肌，而不会将子宫及阴道推出骨盆出口。Ⅰ水平的缺陷可使阴道顶端受力方向从“横向”变为“纵向”，进而导致子宫、阴道穹隆脱垂以及肠疝等。此外，子宫主骶韧带复合体位于中盆腔顶端，借助盆底筋膜、韧带与前后盆腔器官相延续，是桥接盆底整体结构的力学枢纽。因此，Ⅰ水平缺陷不仅会导致中盆腔器官脱垂，而且同时还可引起前后盆腔器官脱垂。此外，子宫主骶韧带复合体同时还为膀胱、直肠提供支撑锚定点，有助于维持正常排尿及排便功能。

因此，盆底重建手术中修复Ⅰ水平缺陷至关重要。骶骨固定术的手术设计是利用人工网片将阴道顶端或子宫颈缝合并固定至骶1的前纵韧带上，从而实现悬吊效果，其在治疗中盆腔缺陷的同时，能同时纠正50%的前盆腔脱垂和30%的后盆腔脱垂，被公认是修复中盆腔缺陷的标准术式。

2  骶骨固定术手术路径

骶骨固定术手术入路选择需结合患者具体情况、术者手术技能及医疗机构水平等综合评估。随着骶骨固定术广泛应用于临床，该术式衍生了多种不同手术路径，包括开腹、腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、经阴道辅助腹腔镜等。既往研究报道腹腔镜骶骨固定术和开腹骶骨固定术两种术式治愈率相当，网片侵蚀、网片暴露、膀胱损伤、肠道损伤及脱垂复发等并发症的发生率差异无统计学意义，但腹腔镜手术在手术出血量、肠梗阻发生率、住院时长等方面显著优于开腹手术。近年来，腹腔镜骶骨固定术已逐渐取代开腹骶骨固定术，其术后满意率为94.4%，复发脱垂再手术率为6.2%。2004年Di Marco等首次报道了机器人辅助腹腔镜骶骨固定术（robotic-assisted sacrocolpopexy，RSC），机器人手术平台的优势可完美解决传统腹腔镜骶骨固定术中的骶前视野“盲区”及缝合困难，有效减少骶前区出血。笔者研究团队对比研究了机器人辅助腹腔镜骶骨固定术与传统腹腔镜骶骨固定术，前者可有效减少出血量（56mL vs. 114mL），但手术耗时更长（平均多出37.35min）；两组在手术并发症发生率、复发率方面差异无统计学意义。国内有学者相继报道了经阴道辅助腹腔镜骶骨固定术（vaginally assisted laparoscopic sacrocolpopexy，VALS）的相关研究，VALS结合了阴式与腹腔镜手术的优点，不仅腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、恢复更快，而且具有较高的治愈率。

2.1    腹腔镜骶骨固定术的适应证与禁忌证    2020年中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组关于盆腔器官脱垂的中国诊治指南指出，子宫或阴道骶骨固定术主要临床适应证包括：（1）有症状的穹隆脱垂盆腔器官脱垂定量（POP-Q）Ⅱ度以上。（2）POP术后顶端复发（有症状，且POP-Q≥Ⅱ度）。（3）初治的中盆腔缺陷为主的POP-Q Ⅲ度以上，特别适用于年龄相对较轻、性生活活跃的患者。

腹腔镜骶骨固定术的禁忌证主要包括：（1）严重全身疾病、严重盆腹腔粘连和多次盆腹腔手术史而无法接受腹腔镜手术者。（2）未完成生育或有生育要求者。（3）生殖道急性感染期（盆腔炎性疾病和阴道炎的急性发作期）、严重的阴道溃疡。（4）骶骨畸形等。

针对要求保留子宫或子宫颈的患者，在行腹腔镜骶骨固定术前还应注意排除以下相关禁忌证：术前检查提示子宫或子宫颈异常［如异常子宫出血、子宫颈上皮内瘤变、人乳头瘤病毒（HPV）高危型感染等］；既往有恶性妇科肿瘤病史、癌症家族遗传史、致癌基因突变［如林奇（Lynch）综合征、BRCA1/BRCA2基因突变］；他莫昔芬服用史、肥胖，以及不能如期随访等因素。

2.2    腹腔镜骶骨固定术相关解剖及并发症    国内外多个机构基于女性尸体解剖的研究均认为，位于骶前区中线上、距离骶骨岬3cm、边长也是3cm的正方形的4个顶点附近为相对无血管区，是骶骨固定术的适宜缝合区域。但也有研究发现，骶前的血管分布变异性较大，因此术中应仔细解剖前纵韧带，选择无血管区、缝合固定于S1前，且尽量不穿过骨膜。骶前静脉一旦损伤，术中可局部压迫止血或电凝；如无效则可充分保留骶前纵韧带和骶前血管，行缝合或骨蜡等方式止血。周围器官损伤如右侧输尿管、膀胱、直肠以及乙状结肠损伤，分离后腹膜时应注意肠管和输尿管走行，以避免损伤。术后远期并发症包括网片暴露、侵蚀和挛缩及性功能障碍，前者主要表现为阴道排液、异常出血、性生活疼痛等。一项对126例患者的研究结果显示，骶骨固定术后随访7年内网片侵蚀总体发生率为10.5%，可能与年龄、雌激素水平、阴道微环境、性生活活跃程度、网片种类及放置位置、术中操作不够精细、缝合时穿透阴道黏膜及网片没有完全腹膜化、保留子宫与否等因素有关。术后性功能障碍的平均发生率为7.8%，手术前后阴道局部应用雌激素可在一定程度上减少对患者术后性生活的影响。

3  腹腔镜骶骨固定术保留与不保留子宫或子宫颈之博弈

临床对腹腔镜骶骨固定术是否保留子宫或子宫颈尚未达成共识。部分患者在接受盆底重建手术前表达出较为强烈的要求保留子宫的意愿。一项针对拟行盆底重建手术的213例POP患者的调查显示，36%的POP患者要求保留子宫，在被告知保留子宫不影响疗效的前提下，约46%的女性选择保留子宫或子宫颈；即使在被告知保留子宫可能影响手术效果的情况下仍有26%的女性强烈要求保留子宫。鉴于此，本文结合腹腔镜骶骨固定术手术的特点、解剖及手术并发症来剖析一下该术式保留子宫或子宫颈的优缺点。

3.1    腹腔镜保留子宫或子宫颈骶骨固定术的优点    早在2005年，朱兰等对2例年轻的子宫脱垂Ⅱ度重型患者行开腹保留子宫的子宫骶骨固定术，认为保留子宫的优点如下：减少了子宫切除术的潜在并发症，保留子宫在患者心理和生理上增加了性生活满意度，术后阴道解剖恢复更趋生理状态。早期的骶骨固定术多同时行子宫全切或次全切除术，且子宫全切术后的网片侵蚀发生率更高，与保留子宫的骶骨固定术相比，切除子宫术后网片暴露风险增加了4倍。2018年美国的一项系统性综述及荟萃分析认为，骶骨固定术中保留子宫可有效降低网片暴露风险，手术时间缩短、出血量及手术费用均减少，且客观治愈率与切除子宫相比并无差异。保留子宫或子宫颈有利于恢复阴道正常深度，同时使得生殖道的轴向得以复位，是保障术后性生活质量的有利条件。2021年加拿大妇产科医师学会（SOGC）发布的顶端脱垂手术治疗临床实践指南认为，骶骨固定术中（不限定手术路径）保留子宫与否，并不影响主客观治愈率，不增加复发脱垂再手术的风险，下尿路症状、膀胱输尿管损伤风险差异无统计学意义（证据等级：低）；但保留子宫有利于降低网片暴露风险，并提高后盆腔脱垂治愈率（证据等级：低）。

腹腔镜骶骨固定术中保留子宫或子宫颈的优势主要体现在以下几个方面：（1）术后网片暴露率低。（2）有利于减少手术创伤及失血量，缩短手术及麻醉时间，降低术后疼痛、感染等并发症发生率，加速术后康复，缩短平均住院日，减少医疗开支。（3）有利于保护排尿和排便功能，提高患者术后生活质量：子宫和阴道是盆底中轴线，是承接前、中、后盆腔的枢纽，子宫阴道与膀胱尿道、子宫阴道与直肠之间的筋膜结构为盆腔器官提供锚定点。在切除子宫过程中游离膀胱阴道间隙可能对膀胱、尿道造成不利影响，表现为术后尿潴留；而在子宫切除术后，膀胱充盈状态下更容易后坠，膀胱底部与尿道形成锐角，产生尿道折叠效果，可能引起排尿困难；同时，子宫切除后盆腔空间增大，膀胱后壁及尿道活动度增大，当腹压升高时容易出现腹腔内压力不能均衡传导，进而出现压力性尿失禁。子宫切除后用力排便时直肠前突加深、肛管位置下移、骶前间隙增宽从而引起排便障碍。（4）保留子宫有利于保护卵巢功能。由于子宫切除过程中需切断双侧卵巢固有韧带，可能使卵巢血供减少，从而造成部分患者卵巢功能减退，增加早发性卵巢功能不全的风险。（5）保留子宫或子宫颈骶骨固定术维持了阴道正常深度和生殖道的轴向，提高了术后性生活质量。（6）有利于维持女性心理健康，可以增加自信与自我认同感。

3.2    腹腔镜保留子宫或子宫颈骶骨固定术的缺点    既往文献报道，在骶骨固定术中保留子宫或子宫颈可能增加术后脱垂复发风险。Pan等回顾分析在腹腔镜骶骨固定术中保留子宫（n=65）与全子宫切除（n=34）的疗效及并发症。保留子宫组患者主观满意度低于子宫切除组（92.3% vs.100%，P＜0.001）；术后随访33个月内，保留子宫组患者症状性脱垂（≥Ⅱ度症状性脱垂）复发率显著高于全子宫切除组（15.38% vs. 0，P=0.01）。保留子宫组症状性脱垂复发率高可能存在两个方面的原因：一方面由于该组重度脱垂患者数量占比相对较高，且脱垂程度较重；另一方面可能与在位子宫使得腹腔镜骶骨固定术中前盆网片植入操作难度增加有关，在位子宫可能妨碍前盆网片的平铺及缝合固定效果，或许可通过提高手术技巧加以改进。2022年Campagna等报道了在腹腔镜骶骨固定术中保留子宫组（n=78）与子宫切除组（n=58）的疗效及术后并发症，术后随访24个月，尽管两组客观治愈率、主观满意度、术中失血量、中转开腹率、术中及术后并发症发生率等指标差异均无统计学意义，但保留子宫组患者主观治愈率低于子宫切除组，尽管差异无统计学意义（89.7% vs. 93.1%，P=0.494）。主观治愈率低的原因可能与合并膀胱膨出及严重程度（＞Ⅱ度）有关，保留子宫会增加前盆网片植入的操作难度，不利于修复膀胱膨出，进而影响患者主观治愈率。Myers等在机器人辅助腹腔镜骶骨固定术中探讨了保留子宫颈是否能使患者获益，对比研究全子宫切除组（n=40）和保留子宫颈的次全子宫切除组（n=43），术后随访1年发现，保留子宫颈组患者脱垂复发率显著高于全子宫切除组（41.9% vs. 20.0%，P=0.03；OR=2.8，95%CI 1.07~7.7）。

由此可见，腹腔镜骶骨固定术中保留子宫或子宫颈使脱垂复发风险增高，并降低主观治愈率，上述文献给出的解释是，在位子宫可能使前盆网片植入的操作难度增加，不利于术中对前盆腔缺陷如膀胱膨出的修复，进而影响手术疗效。以上观点得到既往相关文献的支持。此外，值得再次强调的是，保留子宫或子宫颈的前提条件是骶骨固定术前必须严格排除子宫及子宫颈病变，一旦因为子宫病变需再次手术，此时可能对骶骨固定的网片造成破坏，从而影响盆底重建疗效。

3.3    腹腔镜骶骨固定术保留与不保留子宫或子宫颈的选择    近年保留子宫的骶骨固定术为人们所接受并推崇，尤其是适合年轻患者的腹腔镜骶骨固定术。POP的治疗目标不仅限于对盆底解剖结构的复位，而且还应注重恢复盆底功能，同时兼顾患者心理需求。一项基于骶骨固定手术前后性功能比较的研究发现，术中行子宫全切或次全切除术后12个月患者的性生活满意度均较术前有所改善，但两组之间比较差异并无统计学意义。保留子宫或子宫颈骶骨固定术有利于恢复阴道正常深度，同时使得生殖道的轴向得以复位，是保障术后性生活质量的有利条件，而盆底重建术后性生活质量与是否保留子宫或子宫颈并无相关性，而是与阴道壁膨出程度直接相关。在手术效果的研究中，一项随访至术后2年的研究发现，腹腔镜骶骨固定术保留子宫或保留子宫颈两组患者在客观和主观治愈率上无显著性差异，而保留子宫组手术时间明显缩短，但两组在出血量、中转开腹率、术后并发症发生率等方面差异均无统计学意义。

子宫本身并不影响POP的发生及发展进程，在腹腔镜骶骨固定术中是否保留子宫或子宫颈不会对盆底重建手术效果及术后生活质量造成影响。腹腔镜骶骨固定术保留子宫或子宫颈可以带来多方面获益：缩短手术时间、减少手术创伤，并加速术后康复；减少网片暴露与侵蚀风险；同时使患者的自信心及自我认同感得到提升，有利于维持心理健康。但保留子宫或子宫颈也有相应的风险及顾虑，如罹患子宫颈及子宫病变风险、脱垂复发风险增高。因此，针对有保留子宫或子宫颈意愿尤其性生活活跃的年轻患者，可酌情推荐在腹腔镜骶骨固定术中保留子宫或子宫颈，但必须在术前排除子宫病变，且需告知可能增加脱垂复发的风险。

参考文献略。

来源：洪莉，刘成.腹腔镜骶骨固定术保留子宫或子宫颈的利弊［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(3)：268-272.