作者：苏州大学附属第二医院骨科    胡正辉

胫骨平台骨折的流行病学研究发现，单侧柱骨折的发生率为12.54%，而后外侧柱骨折的发生率高达62.69%。胫骨平台骨折的损伤机制主要为伸展内翻、伸展外翻、屈曲内翻和屈曲外翻，并且按Schatzker分型分为伸展、屈曲、内翻、外翻四个维度，用于评价损伤机制，从而指导临床医师进行手术方案制定。对于胫骨平台后外侧骨折是否采用手术治疗，Brown等研究发现当关节面台阶≥3mm时局部应力高达75%以上，而且关节面移位越大时应力越高，因此塌陷≥3mm、CT扫描显示骨折块位于靠近腓骨的胫骨平台后外侧时应积极手术治疗。因为胫骨平台后外侧骨折碎片累及关节面，所以为了保证各个关节面的完整性，避免术后骨折固定不牢靠，需进行骨折解剖复位及钢板内固定。虽然临床上胫骨平台骨折较常见，但是对于胫骨平台后外侧骨折的手术入路并没有统一标准，每种入路都有其优缺点。笔者在回顾胫骨平台骨折膝关节前方手术入路的基础上就胫骨平台后外侧骨折手术入路的研究进展作一综述，报道如下。

膝关节前方入路

传统前外侧入路通常将胫骨韧带与大结节的近端前外侧胫骨附着点分开，但是外侧副韧带和后外侧韧带结构复杂，膝关节内翻开放外侧关节空间困难，切口会损伤腓神经，后外侧骨碎片难以复位和修复，导致前外侧入路的风险较高，因此许多学者试图改进前外侧入路以扩大显露范围，从而降低风险。

截骨入路    Johnson等报道经Gerdy结节截骨的前外侧入路，首先于膝关节前外侧切口切除Gerdy结节，并于此处截骨以显露胫骨平台后外侧骨折。经Gerdy结节截骨入路的优点是可以通过扩大后方平台以扩大骨折显露范围，有利于复位外侧平台骨折，而且软组织剥离少、后外侧角结构稳定。但是经Gerdy结节截骨加重了胫骨平台后外侧骨折程度，骨折固定也变得更加困难。此外相关研究表明，尽管采用了Gerdy结节截骨，胫骨平台后外侧骨折仍然无法达到满意复位，钢板也难以有效固定。单纯前外侧和后外侧入路的局限性较大，特别是对于复杂骨折，可能会显露骨折表面以及损伤重要解剖结构。腓骨内侧既干扰骨折端的显露，术后又会形成瘢痕粘连，进而影响内固定物取出。经腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折可以避免这种弊端，该入路既可扩大骨折的显露范围，也可避免离子刀误操作导致的韧带、神经解剖结构损伤。Zhao等采用腓骨截骨入路手术治疗12例SchatzkerⅡ、Ⅲ型胫骨平台后外侧骨折，作一长15cm切口（从高于腓骨头5cm处向下延伸10cm），游离腓总神经，显露腓骨，于腓骨头下方2cm处截断后用张力带固定，术后随访发现11例获得解剖复位，1例仍存在2mm关节塌陷。腓骨截骨入路可同时满足显露和复位骨折端的需要，而且腓骨头下截骨可以通过直接切开胫骨增加关节囊接触面比例，进而促进腓骨截骨处愈合。但是腓骨截骨入路的切口大，导致切口愈合不良、发生感染的概率增加，此外，腓骨头切除也存在腓神经损伤风险，进而影响骨折愈合。外上髁截骨术与腓骨截骨术相比则相对简单，于膝前外侧俯卧位或侧卧位的S形切口以打开关节囊显露关节面，对胫骨平台后外侧骨折进行碎片复位后，再将外上髁截骨骨片进行螺钉固定即可。外上髁截骨术治疗胫骨平台后外侧骨折具有手术时间短、软组织损伤小、可显露约83%的可视化区域、术后并发症发生率低等优点。

非截骨入路    截骨入路或腓骨切除入路可以增加解剖视野范围，但是无疑会增加手术难度、影响术后恢复。祖波等介绍了一种改良前外侧腓骨小头入路，于腓骨小头上方5cm处沿外侧副韧带向下弧形跨过Gerdy结节并向远端延伸，牵开外侧副韧带，通过适度屈曲、内翻、内旋膝关节观察骨折塌陷程度，然后于前外侧开窗，用顶棒撬拨、复位固定骨折，此入路仅适用于塌陷与破碎程度小的胫骨平台前外侧和后外侧骨折。如果是SchatzkerI、Ⅱ型胫骨平台骨折，通过前外侧入路显露骨折端十分简便；如果是粉碎性骨折或者骨折块较多，即使借助C型臂X线机透视也难以确定影响骨折的解剖学位置，更难以实现进一步复位固定骨折端。关节镜被广泛应用于辅助观察骨折复位情况，被称为“Fracturoscopy”（骨折镜检查）。

Jiang等采用关节镜探查扩展前外侧入路，首先于Gerdy结节处作10~15cm切口，沿着外侧副韧带向后方逐层游离，然后于腓侧副韧带下部放置1个伸缩器，回缩腓侧副韧带后外侧，接着用关节镜（不打开关节囊）观察关节表面，最后采用“开窗复位杆”技术进行复位。Deng等认为，标准的前外侧入路进行关节镜检查是控制骨折可视化的关键方法，从而实现更好地

复位和固定骨折端。此外，对于膝关节内结构损伤患者，如半月板损伤、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤等，采用关节镜手术也是一个很好的选择。

膝关节后方入路

胫骨平台后外侧骨折常需要采用后路防滑钢板进行固定，如果采用前侧入路，进行后方骨折复位和钢板固定时比较困难，导致骨折重新定位不良和内固定失败发生率高。后方入路（无论是直接后路还是后外侧入路、伴或不伴腓骨截骨）可扩大骨折显露范围，尤其是进行内置物固定支撑时，可以更好地置入螺钉和钢板。

非截骨入路      Chen等认为Carlson入路是俯卧位直接后方入路，于腘窝上方1cm处至腓骨内侧作长7~8cm切口，游离腓总神经，牵拉腓肠肌外侧，显露胫骨平台后外侧角，直视下复位并进行置入物固定。该术式有以下不足：①易损伤腘肌腱下方膝外侧血管；②牵拉游离腓总神经时易损伤神经；③腘窝处血管神经丰富，解剖时存在一定损伤风险；④胫前血管不断向前可以穿过胫腓间隙，影响骨折的纵向显露，使得远端剥离过多，影响术后恢复；⑤后角结构位置深，骨折复位局限性较大，螺钉容易偏斜。针对上述缺点，先后有学者通过改良Carlson入路避免，如Chang等改变切口的位置和长度，避开腓总神经和腓肠外侧皮肤神经，从而降低神经损伤的风险。

此外，Frosch等进一步改良后外侧入路，采用前外侧和后外侧双切口，前外侧切口于膝关节上3cm处向下沿腓骨走行切开约15cm，显露关节面，复位前方骨折块，然后于后方切开显露后方关节面并进行复位固定。改良后外侧入路通过显露前外侧和后外侧骨窗，降低了腓骨截骨和韧带组织损伤的风险，虽然创伤较大，但是显露范围更广。如果骨折局限于后外侧，那么Frosch改良后外侧入路的前后开窗显露无疑会造成较大损伤，于是宗双乐等进一步改良了后外侧入路，于腘窝下方1cm处切开，切口距离腓骨头内侧边缘约1.5cm，可以最大限度保护腓总神经。

Tao等首先采用后外侧倒L形入路复位胫骨平台后外侧骨折，切口位于腘窝横纹内侧，止于胫骨平台下8cm处。杨小海等对后外侧倒L形切口进行修复，确认腘窝横纹中点为手术显露的起点。相较于前外侧入路而言，后外侧倒L形入路通过充分显露后外侧关节满足骨折复位要求，而且后外侧入路损伤小，对腘窝内重要血管神经结构的损伤风险相对较小，但是如果外侧骨折线靠近腓骨小头下方、下方劈裂程度较大或累及内侧，则需要其他辅助切口。Carlson入路存在血管神经损伤的风险，而且骨折塌陷程度难以可视化，而后外侧倒L形入路对软组织的损伤更大，对后正中骨折的复位也难以达到满意效果。因此，Hong等采用三切口联合入路，即联合前外侧入路、Carlson入路和内侧入路，因为这三种入路的切口都是直形，所以可以降低局部张力；虽然切口较多，但是对软组织的损伤较小，而且术中出血量和手术时间没有明显增加；可以直观显露后外侧塌陷的骨折面；后外侧切口比Tao等报道的切口更靠内侧，前外侧切口比传统切口更靠前，减少了对腓总神经的损伤，并避免损伤后交叉韧带和其他重要解剖结构。

截骨入路     Lobenhoffer等首次提出采用腓骨颈截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折，可以扩大手术视野，但是也增加了软组织的损伤程度，而且腓总神经损伤及截骨后出现骨折不愈合的风险高。有学者在此截骨入路的基础上进行调整以降低并发症的发生率，Alm等通过腓骨颈截骨联合Gerdy结节截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折，沿着股二头肌肌腱穿过腓骨头和Gerdy结节作一S形切口，切开腓骨颈并将软组织剥离到后外侧平面以进行关节复位，Gerdy结节截骨增加了外侧平台显露范围，具有较高的安全性。Chen等沿用Loben⁃hoffer的截骨方法，于股二头肌肌腱内侧作切口，延伸至前外侧胫骨（延伸超过6cm），截断腓骨颈后用3.5mm外侧近端胫骨钢板固定骨折，并用1或2枚长皮质螺钉固定腓骨颈，随访1~2年均无骨坏死、感染、腓神经损伤等并发症出现。

如何合理选择手术入路

前外侧入路可直接观察关节表面，而前外侧入路与腓骨截骨联合应用有利于显露关节面的大部分区域，后外侧入路则具有定位后方骨折、减少后方嵌顿及凹陷骨块等优点，但是后外侧入路容易损伤膝关节后外侧韧带复合体，造成膝关节不稳，并且腘动脉和腓总神经损伤风险高，容易导致医源性损伤。临床医师针对不同胫骨平台骨折的治疗需要考虑以下几个方面：①损伤作用机制（屈膝外翻暴力、屈膝内翻暴力、屈膝轴向暴力）；②骨折块在关节面上的方向、形状、大小、崩解及压碎程度；③有无后外侧皮质骨折（节段）及移位，是否存在需要复位、支撑和重建的情况；④后外侧象限骨折是否单独发生、是否合并其他部位骨折；⑤有无软组织特别是韧带损伤（如前交叉韧带结构损伤）。临床上较为复杂的SchatzkerⅢ型骨折多见，通常与低能量创伤和骨质量差有关，容易导致早期骨性关节炎发生。胫骨后侧平台剪切骨折是最常见的形态学后外侧骨折，碎片呈锥形，分裂长度短，关节凹陷深度有限，因此损伤表面更可能位于冠状位骨折线上，这是一种罕见的损伤。

单纯骨折     根据Schatzker分型，单纯胫骨平台骨折可分为外侧平台劈裂、外侧平台劈裂+凹陷、外侧平台塌陷、内侧平台塌陷、内侧和外侧平台骨折，甚至干骺端骨折。对于单纯劈裂骨折，可选择后方俯卧位S形入路T形钢板内固定。对于塌陷骨折，如果胫骨后缘无缺损破裂，可选择腓骨头入路，通过后外侧骨窗复位，钢板螺钉内固定即可。如果胫骨后缘皮质不完整甚至缺损，可以选择腓骨头上入路或腓骨颈截骨，植骨并填充缺损，然后用锁定加压钢板内固定。

复杂骨折     如果胫骨平台骨折类型比较复杂，涉及多处骨折，则需要结合骨折形态及移位距离选择合适入路，甚至需要关节镜检查。如果是胫骨平台后内外侧骨折，可选择后内侧倒L形入路，采用双侧支撑钢板进行固定，或联合后内侧和前外侧入路，骨折复位后分别采用支撑钢板和排筏钢板进行固定，两种入路的选择可以根据骨折塌陷的程度而定。如果是胫骨平台前后外侧复杂骨折，可采用以下入路：①侧卧位Frosch入路，复位后前外侧用T形钢板固定，后外侧用锁定加压板固定；②腓骨颈截骨入路（必要时Gerdy结节截骨）复位后也用上述钢板进行固定；③侧卧位采用扩大前外侧入路，复位后用低切迹排筏钢板和外侧锁定加压板进行固定。如果为胫骨平台四部分骨折，可采用前外侧和后外侧入路，骨折复位后前内侧用T形钢板固定，后内侧用重建钢板固定，后外侧用带状钢板或T形钢板固定，前外侧用锁定加压钢板固定。

结语

胫骨平台后外侧骨折的手术入路没有统一标准，笔者认为最佳入路应是能够提供足够的手术视野、可以解剖复位骨折并坚强内固定、对骨折周围结构的损伤小。胫骨平台后外侧骨折的手术入路复杂多样，临床医师需根据骨折类型及损伤程度选择合适的入路。改良前外侧入路适用于单纯后外侧骨折或合并前外侧骨折，合并三柱骨折的复杂胫骨平台骨折需采用两种入路，如改良前外侧入路和后内侧入路，若前外侧入路不适用时，可选择后侧入路，后侧入路能提供骨折平面可视化，然后进行精确复位固定。对于胫骨平台后内侧骨折，可以采用后内侧入路，便于观察后外侧角，可以更好地显露骨折面。除了以上入路之外，还有Frosch入路、截骨入路、腓骨头二腹肌截骨入路和股骨外侧髁截骨入路，这些入路的显露范围均较广，但是也都有其自身的缺点，临床医师可根据患者的综合情况考量后选择应用。

来源：中国骨与关节损伤杂志2023年2月第38卷第2期